금융분쟁조정위원회 조 정 결 정 서
결정일자 : 2011.9.27.
조정번호 : 제2011-53호
1. 안 건 명 : 무증상 뇌경색이 보험약관에서 정하는 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금 지급대상인지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : OOO
피신청인 : XX생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 피보험자가 2011.2.22. 진단받은 ‘무증상 뇌경색’을 보험약관 에서 정하는 뇌졸중(뇌경색증)으로 인정하여 진단급여금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
|
구 분 |
계약일자 |
계약자 |
피보험자 |
진단일자 |
진단급여금 |
|
(무)*** 건강보험 |
1999.11.10. |
OOO |
OOO |
2011. 2.22. |
2,000만원 |
□ 그간의 과정
◦ 1999.11.10. : 보험계약 체결
◦ 2005.12.22. : 두통으로 MRI 및 MRA 검사를 시행하여 경도의 다발성 소혈관 허혈병변 관찰(△△병원)
* 검사 후 2006. 9.18.까지 3회 추적 관찰
◦ 2011. 2.14. : 두통으로 MRI 및 MRA 검사를 재시행하였으며, 2005년 검사 결과와 변화없다는 소견(△△병원)
◦ 2011. 2.22. : 상세불명의 뇌경색증(I63.9), 상세불명의 편두통(G43.9) 으로 진단서(임상적 추정)를 받았으며, 진단서상 ‘뇌MRI
에서는 소동맥 경색증 소견 보임’ 기재(△△병원)
◦ 2011. 2.28. : 신청인, 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금 청구
◦ 2011. 3.31. : 피신청인, ▲▲병원 의료자문 실시 결과 ‘기타 뇌혈관 질 환(I67), 편두통(G43)’임을 이유로 보험금 지급불가 안내
◦ 2011. 4. 7. : 신청인, 분쟁조정 신청
◦ 2011. 4.26. : 피신청인, ▽▽병원 의료자문 실시 결과 ‘뇌 소혈관질 환(I69)'으로 진단
□ 분쟁금액 : 2,000만원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 이 건 피보험자는 2011. 2.22. △△병원으로부터 상세불명의 뇌경 색증(I63.9)으로 진단받았음에도 불구하고, 피신청인이 뇌졸중(뇌경 색증) 진단급여금을 지급하지 않는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 이 건 피보험자가 2011. 2.14. 시행한 MRI 검사결과는 2005년과 동일 하며, 현재 신경학적 후유증상도 없으며, 2회에 걸친 의료자문 결과, 뇌경색증(I63)에 해당되지 않는 것으로 확인되어 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금을 지급하지 않은 것임
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 무증상 뇌경색이 당해 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금의 지급대상에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ 무배당 여성시대건강보험약관 제12조(“뇌졸중”의 정의 및 진단확정) 에서는 이 계약에 있어서 “뇌졸중”이라 함은 별표6(심질환․뇌혈관
질환 분류표)에서 정한 대외혈관 질환 중에서 뇌졸중으로 분류되는
질병(분류번호 I60~I63, I65~I66)을 말하고, 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 한다고 정하고 있으며,
◦ 동 약관 제19조(보험금의 지급사유)에서는 피보험자가 보험기간중 계약일로부터 계약일을 포함하여 90일이 지난날의 다음날 이후에 뇌졸중으로 진단확정되었을 때 진단급여금을 지급한다고 정하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 피신청인이 피보험자가 2011. 2.22. △△병원으로부터 진단받은 내용 에 대해 당해 보험약관에서 정한 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금 지급 대상에 해당되지 않는다고 주장하므로 살펴보건대
◦ 우선, 당해 보험약관에 따르면 뇌졸중의 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 MRI(핵자기 공명영상법) 등을 기초로 하여야 한다고 정하는 있는데, 2011년 MRI/MRA 검사결과상 2005년 검사결과와 변화가 없이 ‘경도의 다발성 소혈관 허혈병변’으로 확인되었으므로 동 MRI/MRA 검사결과를 기초로 뇌졸중(뇌경색증)으로 진단되었다고 보기 어렵다는 점,
◦ 피보험자에게 진단서를 발행한 △△병원의 담당의사와 면담결과,
피보험자는 뇌경색 흔적만 있는 상태로 신경학적 결손이 없는 무
증상성 뇌경색으로 현재 나타나는 두통과 인과관계가 있다고 보기도 어려우며, 피보험자의 연령의 경우 누구나 MRI/MRA 검사를 하면 나올 수 있는 병변으로 볼 수 있다고 하고, 진구성 뇌경색은 증상 이 있는 경우에 부여하는데, 피보험자의 경우에는 증상이 없으므로 진구성 뇌경색으로도 볼 수 없다고 하는 점,
◦ 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문소견에 따르면 뇌졸중의 진단확정은 보험약관에 따라 병력, 신경학적 검진 및 특수 검사를 기초로 하여야 하는데, 동 건의 진료기록을 보면 주 증상이 두통이며, 신경학적 검사상 이상 소견이 관찰되지 않았고, 2005년 시행한 MRI 검사상 양측 뇌실 주변부 및 좌측 기저부에 소혈관성 허혈성 병변이 다발성으로 관찰되는데, 이는 고혈압, 당뇨병 환자 혹은 고령 등에서 주로 발생하는 뇌의 소혈관의 이상 변화로 인해 뇌 심부에 발생하는 허혈성 변화로 보이므로 병력, 신경학적 검진, 특수검사 등을 고려할 때 뇌경색증(I63)에는 해당되지 않는 것으로 보이며, 발생 시기가 불분명하고 비특이적, 소혈관성 뇌혈관 질환에 합당한 것으로 보여 상세불명의 뇌혈관 질환(I67.9)이 가장 근접한 병명으로 판단하고 있다는 점,
◦ 대법원 판례(2003다53022)에서 과거에 발생한 뇌경색으로 인해 신 경증상이 잔존하는 진구성 뇌경색에 대해서도 보험약관상 뇌경색 증(I63)이 아니라, 대뇌경색증(I69.3)의 후유증에 해당하여 보험금 지 급의무가 없다고 판결하고 있는바, 진구성 뇌경색보다 경미하다 고 볼 수 있는 무증상 뇌경색을 보험약관상 뇌경색증(I63)으로 보 기는 어렵다는 점 등을 감안할 때, 당해 보험약관에서 정한 뇌졸중 (뇌경색증) 진단급여금의 지급대상이라고 인정할 수는 없다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면 피신청인이 뇌졸중(뇌경색증) 진단급여금의 지급을 거절한 업무가 당해 보험약관상 위배되었다 할 수 없을 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
2011-53_.pdf출처: 금감원 분쟁조정사례집
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