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개인 실손의료보험 중지 제도 분석과 맹점 파악 (단체보험 실손의료보험 중복가입자)

메모장인 2024. 6. 15. 18:03
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[금융감독원 221228  보도자료]
2023년 1월 1일부터 개인.단체실손보험 중복가입자는 원하는 보험을 중지하여 보험료 부담을 경감할 수 있습니다. 
 

2023년 1월부터 

◈개인‧단체실손 중복가입자의 단체실손보험 중지신청 가능
 ㅇ (현재) 본인이 가입한 개인실손보험만 중지 신청 가능 
  → (내년)
       ➊개인실손보험 뿐만 아니라 단체실손보험 중지 신청도 가능
       ➋단체실손보험 중지시 납입보험료는 소비자에게 환급

◈중지된 개인실손보험 재개 시 상품선택권 제고
 ㅇ(현재) 재개 시점에 판매 중인 상품으로만 재개 가능
  → (내년) 판매 중인 상품 외에 중지시 가입한 상품으로도 재개 가능

◈실손보험 중지제도에 대한 소비자 안내 강화
 ㅇ(현재) 보험회사가 단체실손 보험계약자(법인 등)를 통해서만 중지제도를 안내하여 피보험자(종업원 등)가 관련 제도를 모르는 경우 다수
  → (내년) 보험회사가 피보험자에게 중지제도 직접 안내(보험금 지급시 등) 
 
 
 
 
[금융감독원 181129 보도자료]에 나와있는 개인 실손의료보험 중지 제도
<요약>
  1. 실손의료보험 중지제도 제한
    가입후 1년이 지나야 중지가능
  2. 실손의료보험 부활시 유의사항
    1. 중지전 입원 3000만, 통원 10만원이라면
      -> 부활시 부활되는 금액도 입원 3000만원, 통원 10만원임
    2. 중지전 입원 5000만, 통원 30만원이고
      부활시 판매하는 실손의료비 한도가
      입원 2억(70%보장)에 통원 100만원(공제금10만원)이라고 하면
      -> 부활시 부활되는 금액이
      입원 3000만원(70%보장), 통원 30만원(공제금10만운)이 됨
    1. 퇴직이후 1개월안에 부활하지 않으면 부활불가
    2. 중지전 가입된 실손의료비 만기가 80세라면, 부활이후에도 80세조건으로 부활
      80세만기 상품이 없다면 부활을 거절할수도 있음
    3. 중지전 가입된 상품의 한도가 유지됨
    4. 실손 상품 대비 보장이 확대되는 부분이 있는 경우에는 해당 부분에 한하여 신규 가입과 동일하게 심사 -> 보험사에 문의한 결과
       
<총평>
실손의료비 중지제도를 이용했다 하더라도
도중 실손의료비 한도가 상향 되었다고 하면
<질병이 없는 사람은>
새로운 실손의료비를 가입하고 1년이 지나 중지제도를 다시 이용하는것이 현명함
 
 
 
<아래 금융감독원 보도내용중 개인 실손의료보험 중지제도 부분 발취>
 
 
 
  • (중지제도) 일반 개인실손과 단체 실손에 중복 가입된 경우, 일반 개인 실손의료보험의 보험료 납입과 보장을 중지
    • 계약자가 고지사항을 충실히 알리지 않고 가입한 직후 중지하는등 도덕적 해이 가능성을 방지하기 위하여 유지기간 설정
    • 보장공백을 방지하기 위하여 단체 실손과 보장이 중복되는 부분만 중지* [중지된 부분에 대한 보험료는 납부할 필요 없음]
      * (예시) 단체실손에서 상해입원 보장, 기존에 가입한 일반실손은 상해·질병입·통원을 모두 보장 → 일반실손의 상해입원만 중지 → 보험료 부담 완화
      ※ 단, 기존 일반 개인실손의 가입 시기 및 단체 실손의 보장 범위에 따라 정확하게 단체 실손과 보장이 중복되는 부분만 중지하기 어려울 수 있음
    • 일반 실손 가입자가 단체 실손에 가입한 후 언제든지 중지 가능하며, 중지 이후 발생한 의료비는 단체 실손에서 보장
    • 단, 일반 실손의료보험을 최초 가입한 이후 1년 이상 유지한 경우에만 중지 가능
  •  (재개제도) 단체 실손 종료 후 1개월 내 중지하였던 기존 일반실손의 재개를 신청하면 無심사로 기존 실손 보장을 재개
    • 중지하였던 기존 실손 계약의 보장과 보험료 납입을 재개하는 것이므로, 無심사가 원칙
      * 다만, 중지 시점의 실손 상품 대비 보장이 확대되는 부분이 있는 경우에는 해당 부분에 한하여 신규 가입과 동일하게 심사
    • 기존 일반실손 계약에 만기, 부담보(不擔保), 보험료 할증 등의 조건이 있는 경우 재개된 실손 계약에도 동일하게 적용
    • 기존 실손의료보험 계약의 재개를 신청한 경우, 재개시점에 판매중인 실손의료보험 상품으로 재개*
      * 실손의료보험은 상품구조가 표준화되어 항상 동일한 상품만 판매되므로, 재개 시점에 판매되지 않고 있는 과거 상품으로의 재개가 어려움
    • 중지·재개 제도를 악용하여 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생시에 재개*하는 도덕적 해이 방지를 위해 재개 신청기한을 1개월로 제한
      * (예시) 단체 실손에 가입하면서 일반 실손을 중지한 후, 퇴직 등으로 인해 단체 실손 보장이 종료되었는데도 중지상태를 유지하다가 질병 진단을 받은 후  보험금을 수령하기 위해 실손 재개를 신청하는 등 체리 피킹(cherry picking)
  • 이직으로 인해 여러 차례 단체실손 가입·종료가 발생하는 경우에도 횟수 제한 없이 일반 실손의 중지와 재개 가능
 
 
 
<근거자료 첨부>
  • 221228 금융감독원 2023년 1월 1일부터 개인.단체실손보험 중복가입자는 원하는 보험을 중지하여 보험료 부담을 경감할 수 있습니다. 
    https://cafe.naver.com/101brain/1508
 

221227 2023년 1월 1일부터 개인.단체실손보험 중복가입자는 원하는 보험을 중지하여 보험료 부담을

< 주요 내용 >

cafe.naver.com

 

  • 181129 금융감독원 보도자료 단체실손연계제도 시행관련 보도자료
 
<실손의료비의 종류>
  • (일반 개인실손)
    건강한 0~60세의 소비자가 개별적으로 심사를거쳐 가입하는 실손의료보험으로, 가장 많은 국민이 가입
  • (단체 실손)
    직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품으로, 단체에 소속된 기간 동안만 보장
  • (노후 실손)
    건강한 50~75세의 고령층이 가입하는 상품으로, 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료가 저렴한 상품
  • (유병력자실손)
    가입심사가 완화되어 경증 만성질환자가 가입가능한 실손으로 실손가입의 문호가 확대된 상품
  • (표준화 이전 실손)
    2009년7월이전 판매했던 실손보험으로
    입원시 병원비100%(상급병실료제외), 통원시(외래치료+약제비-5000원) 이었던 상품
    • 장점: 작은 치료도 보상이 나옴
    • 단점: 급격한 보험료의 인상 (실손의료비는 보험청구하는 금액을 가입자로 나눈값 입니다.-수지상등의 원칙)
 
 
 
 

 

<실손의료비(전환형) 시리즈 정리>
 
  1. 총정리] 구 실손의료비=>신 실손의료보험(계약전환) 상품으로 변경하는 방법과 유의점
  2. 사례1번] 구 실손의료비 69,245원  -> 신 실손의료비 19,449원 변경 사례 (74년생 여성)
  3. 사례2번] 구 실손의료비 111,793원  -> 신 실손의료비 36,924원 변경 사례 (58년생 남성)
  4. 사례3번] 구 실손의료비 196,784원  -> 신 실손의료비 54,437원 변경 사례 (49년생 여성)
  5. 실손의료비 가입 시기별 차이점
  6. 단체실손의료비 종료후 일반개인실손의료비 전환조건 정리
  7. 개인 실손의료보험 중지 제도 분석과 맹점 파악 (단체보험 실손의료보험 중복가입자)
  8. [실손의료비의 보험료 책정 개념]과 [실손보험료 인상요인과 사례] 총정리
    https://wpwsyn.tistory.com/1181 

 
 
 
 
 
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<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리
 
<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>
06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>
 
 

 

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