치료비] 표적항암약물허가치료비(1회한)(갱신형) 특별약관의 해설

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치료비] 표적항암약물허가치료비(1회한)(갱신형) 특별약관의 해설

메모장인 2020. 8. 27. 22:21

1. (보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 「이 특별약관의 보험기간」 중에 보장개시일(책임개시일) 이후 기타피부암, 갑상선암 또는 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 “표적항암약물허가치료”를 받은 경우에는 최초 1회에 한하여 다음과 같이 표적항암약물허가치료비를 지급합니다.

① 갱신형(최초) 계약의 경우

② 갱신형(갱신) 계약의 경우
위 1 에서 보장개시일(책임개시일)이라 함은 다음과 같습니다.
단, 기타피부암 및 갑상선암에 대한 보장개시일(책임개시일)은 제1회 보험료를 받은 때입니다.
계약체결시 피보험자가 "태아"이고 "출생전자녀가입 특별약관"이 부가된 계약인 경우 이 특별약관의 보험계약일 및 보장개시일은 피보험자의 보험나이 0세 계약 해당일로 합니다.

2. (보험금 지급에 관한 세부규정)

1.(보험금의 지급사유)의 표적항암약물허가치료비는 표적항암제가 식품의약품 안전처에서 허가된 효능효과 범위 내에서 사용된 경우에 한하여 보장합니다. 다만, 식품의약품안전처에서 허가된 효능효과 범위 외 사용이지만 암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원(향후 제도 변경 시에는 동 기관과 동일한 기능을 수행하는 기관)이 승인한 요법(다만, 해당 의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)으로 표적항암제가 사용된 경우에는 보장합니다.
1.(보험금의 지급사유)의 “표적항암약물허가치료”를 받은 경우라 함은 표적항암제를 처방 받고 약물이 투여되었을 때를 말하며, 최초처방일자를 기준으로 합니다. 다만, 5.(표적항암제 및 표적항암약물허가치료의 정의) 󰊳에서 정한 안전성과 유효성 인정 범위가 변경(추가 또는 삭제)된 경우에는 변경된 안전성과 유효성 인정범위 적용 후 최초로 도래하는 처방일자를 기준으로 합니다.
보험수익자와 회사가 1.(보험금의 지급사유)의 보험금의 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

3. (“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정)

이 특별약관에 있어서 “암”이라 함은 「악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외)」(【별표8-1】악성신생물(암) 분류표(기타피부암 및 갑상선암 제외) 참조. 이하 같습니다)에서 정한 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential)에 해당하는 질병은 제외합니다
이 특별약관에 있어서 “기타피부암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조. 이하 같습니다) 중 분류번호 C44에 해당하는 질병을 말합니다.
이 특별약관에 있어서 “갑상선암”이라 함은 「기타피부암 및 갑상선암 분류표」(【별표8-2】기타피부암 및 갑상선암 분류표 참조. 이하 같습니다) 중 분류번호 C73에 해당하는 질병을 말합니다.
“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

4. (“항암약물치료”의 정의)

이 계약에 있어서 “항암약물치료”라 함은 내과 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 기타피부암, 갑상선암 또는 암의 직접적인 치료를 목적으로 화학요법 또는 면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것(이하 “항암약물치료”라 합니다)을 말합

니다.

5. (“표적항암제” 및 “표적항암약물허가치료”의 정의)

이 계약에 있어서 “표적항암제”라 함은 식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에 의하여 의약품 분류번호 ‘421(항악성종양제)’ (예규 개정에 따라 분류번호가 변경되는 경우 ‘항악성종양제’에 준하는 분류번호)로 분류되는 의약품 중 종양의 성장, 진행 및 확산에 직접 관여하여 특정한 분자의 기능을 방해함으로써 암세포의 성장과 확산을 억제하는 치료제를 말합니다. 다만, 호르몬 관련치료제는 “표적항암제”의 범위에서 제외됩니다.
이 특별약관에 있어서 “표적항암약물허가치료”라 함은 4.(“항암약물치료”의 정의)에서 정한 “항암약물치료” 중 의료법 제 3조(의료기관)에 의거 해당 진료과목의 전문의 자격을 가진 자가 피보험자의 “암”, “기타피부암” 또는 “갑상선암”의 치료를 목적으로 󰊱에서 정한 “표적항암제”를 안정성과 유효성 인정 범위 내에서 투여하여 치료하는 것을 말합니다.
2의 “안전성과 유효성 인정 범위”라 함은 다음에 해당하는 경우를 말하며, 투약처방 시점의 기준을 적용합니다.

① 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 내로 사용된 경우

② 식품의약품안전처에서 허가된 「효능효과」 범위 외 사용이지만, ‘암질환심의위원회를 거쳐 건강보험심사평가원이 승인한 요법(다만, 해당의약품의 사용을 신청 또는 신고한 요양기관에 한합니다)’ 으로 사용된 경우
식품의약품안전처 예규 「의약품 등 분류번호에 관한 규정」에서 표적항암제의 분류번호를 특정하여 발령하는 경우, 위󰊱에서 정한 "표적항암제" 이외에 추가로 해당하는 의약품 또한 포함하는 것으로 합니다.

6. (특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 보험계약일로부터 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 암으로 진단확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다.

7. (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 계약의 보장개시는 [제1장 공통조항] 20.(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 단, 부활(효력회복)시 피보험자가 15세 이상인 경우 암(유사암제외)에 대한 보장개시일(책임개시일)은 부활(효력회복)일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날입니다.

8. (특별약관의 소멸)

회사가 1.(보험금의 지급사유) 󰊱에서 정한 표적항암약물허가치료비를 지급한 경우에 그 손해보장의 원인이 생긴 때로부터 이 특별약관은 소멸됩니다.
위 1에 따라 특별약관이 소멸되는 경우에 회사는 해지환급금을 지급하지 않습니다.
위 1 이외의 원인으로 특별약관이 소멸되는 경우 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 그 때까지 적립한 책임준비금을 지급합니다.

9. (준용규정)

이 약관에서 정하지 않은 사항은 [제1절 공통조항]을 따릅니다.