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진단비] 신화상치료비보장 특별약관의 정의와 해설

메모장인 2020. 9. 29. 22:49
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<심재성 화상의 설명 링크>
 
 
제1조(보장의 범위)
이 특별약관은 아래의 총 3개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.
 
제2조(보험금의 지급사유)
  1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 아래의 지급사유가 발생한 경우 보험수익자에게 아래와 같이 약정한 보험금을 지급합니다.
    ① 화상진단비보장 : 화상으로 진단확정시 1사고당 이 보장의 보험가입금액을 화상진단비로 지급합니다.
    ② 화상수술비보장 : 화상을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 이 보장의 보험가입금액을화상수술비로 지급합니다.
    ③ 중증화상및부식진단비보장 : 제6조(중증화상및부식진단의 정의 및 진단확정)에서 정한 중증화상및부식으로 진단확정시 이 보장의 보험가입금액을 최초 1회에 한하여 중증화상및부식진단비로 지급합니다.
  2. 제1항 제1호 및 제2호의 화상이라 함은【별표13(화상분류표)】에서 정한 화상(열상을 포함합니다)에 해당되고 심재성 2도 이상의 화상을 말합니다.
 
제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
  1. 제2조(보험금의 지급사유) 제1항 제1호에서 피보험자가 동일한 사고로 2가지 이상의 화상 상태인 경우에는 1회에 한하여 지급합니다.
  2. 제2조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호에서 피보험자가 동일한 사고로 두 종류 이상의 화상 수술을 받거나 같은 종류의 화상 수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 화상수술비만을 지급합니다.
  3. 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
 
제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)
회사는 보통약관 제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다. 단, 제2조(보험금의 지급사유) 제1항 제2호 화상수술비의 경우에는 아래의 경우에도 보험금을 지급하지 않습니다.
① 위생관리, 미모를 위한 성형수술(다만, 사고전 상태로의 회복을 위한 수술은 보험금을 지급합니다)
② 선천적 기형 및 이에 근거한 병상
 
제5조(수술의 정의와 장소)
  1. 이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
  2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
  3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 수술도 포함됩니다.
  4. 제1항의 수술에서 아래에 정한 사항은 제외합니다.
    ① 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것)
    ② 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치
    ③ 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)
    ④ 미용성형 목적의 수술
    ⑤ 피임(避妊)목적의 수술, 피임(避妊) 및 불임술 후 가임 목적의 수술
    ⑥ 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등)
    ⑦ 기타 수술의 정의에 해당하지 않는 시술
 
제6조(중증화상및부식진단의 정의 및 진단확정)
  1. 이 특별약관에서「중증화상및부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)」이라 함은「9의 법칙(Rule of 9's)」또는「룬드와 브라우더 신체 표면적 차트(Lund & Browder chart)」에 의해 측정된 신체표면적으로 최소 20% 이상의 3도 화상 또는 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)을 입은 경우를 말합니다. 다만,「9의 법칙」또는「룬드와 브라우더 신체 표면적차트」측정법처럼 표준화되고 임상학적으로 받아들여지는 다른 신체 표면적 차트를 이용하여 유사한 결과가 나온 것도 인정합니다.
  2. 「중증화상및부식(화학약품 등에 의한 피부 손상)」의 진단확정은 의료법 제3조에 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(한의사, 치과의사는 제외합니다) 면허를 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 하여 내려져야 합니다. 또한, 회사가「중증화상및부식」의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 검사결과, 진료기록부의 사본 제출을 요청할 수 있습니다.
 
제7조(특별약관의 소멸)
  1. 이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.
  2. 제1항에도 불구하고 제2조(보험금의 지급사유) 제1항 제3호에서 정한 중증화상및부식진단비 지급사유가 발생한 경우 중증화상및부식진단비보장은 소멸됩니다.
  3. 제2항에 따라 중증화상및부식진단비보장이 소멸된 경우에는 회사는 해당 보장의 해지환급금을 지급하지 않습니다.
 
제8조(준용규정)
이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(보험료 납입면제 미적용형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.
 
 
 
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「9의 법칙(Rule of 9's)」
 
열상면적을 계측하는 방법이고 풀라스키 Pulaski와 테니슨 Tennison이 처음으로 사용하고 그 뒤 일반적으로 사용하게 되었다. 이 법칙은 신속하게 추측할 수 있는 이점이 있는데 정확도에는 한도가 있고 성인에게만 사용이 가능하다. 체표면적을 각 구분마다 9% 또는 18%로 나누어 표시하고 두부와 경부를 합쳐서 9%, 체간전면, 후면이 각기 18%, 상지는 각기 9%, 하지는 각기 18%이고 회음부의 1%를 가해 합계 100%로 한다. 이 법은 어디까지나 간편법이고 정확하게 계측하기 위해서는 런드브러우더 Lund-Browder의 방식을 사용한다.
[출처] 9의 법칙 [rule of nines, ~法則] (간호학대사전)
 
 
 
「룬드와 브라우더 신체 표면적 차트(Lund & Browder chart)」
열상(熱傷)면적을 측정할 때의 산정 법의 하나로 연령에 따라서 신체프로포션이 다르기 때문에 산정법을 세분화한 것이다. 연령을 0. 1, 5, 10, 15, 성인으로 나누고 열상부위를 두안(頭顔), 대퇴, 하퇴로 구분해 각각의 경우에서의 열상면적을 표로 해서 유소아의 열상면적을 산정하는데 편리하도록 하고 있다.
[출처] 런드-브라우더의공식 [Lund-Browder formula, Lund-Browdersche Formel] (간호학대사전)
 
 
 
<약관출처 - 200701 메리츠화재 알파플러스보장보험2007 약관>
 
 
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01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리
 
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01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
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