약관해설2101] 수술비(1~7종)보장 특별약관 의 해설

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약관해설2101] 수술비(1~7종)보장 특별약관 의 해설

메모장인 2021. 1. 1. 13:32

<KDRG, DRG, ADRG - [1-7종 수술비]를 이해하기 위한 용어정리 링크>

KDRG, DRG, ADRG - [1-7종 수술비]를 이해하기 위한 용어정리 / 건강보험심사평가원

1-7종 수술비를 이해하기 위해서 반드시 알아야 하는 내용을 정리했습니다. 제가 정리중인 내용은 KDRG4.4 버전이고 메리츠화재 1-7종 수술비의 기준은 KDRG4.3입니다. 정리 되는데로 올리도록 하겠

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<약관해설2101] 수술비(1-7종)보장 특별약관 의 해설>

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 발생한 상해 또는 진단확정된 질병의 직접적인치료를 목적으로【별표44(1~7종 수술분류표)】에서 정한「수술」을 받은 경우에는 계약자가 선택한 보험가입금액에 대하여 아래의 금액을 보험수익자에게 수술비로 지급합니다. 다만, 1회의 입원당 또는 1회의 통원당 1회의 수술에 한하여 보장하며, 하나의 수술코드당 연간 1회에 한하여 보장합니다.
제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조(수술의 정의와 장소)

이 특별약관에서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허는 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 치료를 직접적인 목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료기관에서 의사의 관리하에【별표44(1~7종 수술분류표)】에서 정한 수술코드(이하「수술코드」라 합니다.)에 해당하는 의료행위를 하는 것을 말합니다.
제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
제1항의「수술코드」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여(이하「요양급여」라 합니다) 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여(이하「의료급여」라 합니다)의 절차를 거쳐 수술항목에서 급여항목이 발생하고,「진단명기준환자군(Diagnosis Related Group, DRG)」분류체계에 따라 부여된「ADRG(Adjacent DRG)」중 이 특별약관 정한 코드를 말합니다.
제3항의「수술코드」에서 향후「진단명기준환자군(DRG)」개정으로 동일한 수술에 대해「수술코드」가 변경되는 경우에도 이 특별약관의 체결시점에서 정한「수술코드」를따릅니다.
제3항 및 제4항에도 불구하고 이 특별약관 체결시점에 급여항목으로 분류된 수술이 향후 비급여항목으로 변경된경우 해당 수술은 보장에서 제외됩니다.
제1항의 수술은「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2020-102호, 2020.6.1.) 제2부(행위 급여 목록∙상대가치점수 및 산정지침)의 제2장(검사료) 및 제3장(영상진단 및 방사선치료료)에서 정하는 내용은 포함하지 않습니다. 다만, 제3장(영상진단 및 방사선치료료)에서 사이버나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료, 감마나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료, 선형가속기(LINAC) 정위적 방사선 치료, 양성자치료는 수술에 포함하여 보장합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

피보험자가 1회의 입원 또는 1회의 통원 중에 2가지 이상의 수술을 받은 경우 퇴원일 또는 통원일을 기준으로 진단서 및 진료비 세부내역서 등에서 확인되는 하나의 수술코드에 한하여 수술비를 지급합니다.
제1항에도 불구하고 피보험자가 동일한 의료기관에서 퇴원없이 계속입원 중에 2가지 이상의 수술코드가 부여되는 경우 또는 1일 2회 이상 통원하여 2가지 이상의 수술코드가 부여된 경우에는 수술종류가 높은 하나의 수술코드에 한하여 수술비를 지급합니다.
피보험자가 동일한 질병 또는 상해로 인한 그 직접적인 치료를 목적으로 의료기관을 이전하여 입원하거나 동일한 의료기관에 퇴원 후 다른 일자에 재입원하여 수술을 받은 경우에는 새로운 입원으로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 바에 따라 보장합니다.
이 특별약관의 보험기간이 끝난 때에도 피보험자가 계속입원 중에 이 특별약관의 보험기간 종료일부터 180일 이내(피보험자의 퇴원일을 기준으로 하며, 보험기간 종료일은 제외합니다)에 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 회사는 이 특별약관에서 정한바에 따라 보장합니다.
피보험자가「국민건강보험법」또는「의료급여법」을 적용받지 못하는 사고로 인하여 수술하였으나 진단서 및 진료비 세부내역서 등을 통해 주진단범주(MDC)와 의료행위 등으로 이 특별약관에서 정한 수술코드를 확인할 수 있는 경우에 한하여 회사는 제2조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술에 포함하여 보장합니다.
제2항에도 불구하고 제5항에서 해당 입원기간 또는 통원일에 추가적으로「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여의 급여항목이 발생하는 다른 수술을 받은 경우 회사는 이 수술코드에 해당하는 수술비와 제5항의 수술코드에 해당하는 수술비를 각각 지급합니다.
「단순 자궁 수술(악성종양 제외)[수술코드 N031, N032]」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여 절차를 거쳤으나 급여항목이 발생하지 않는 경우에도 회사는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 바에 따라 보장합니다.
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

⑤ 마약, 습관성 의약품 및 알코올중독으로 인한 경우

⑥ 치의보철 및 미용상의 처치로 인한 경우

⑦ 정상임신, 출산(제왕절개 제외), 분만전후의 간호 및 검사와 인공유산, 불법유산 등으로 인한 경우

⑧ 질병을 직접적인 원인으로 하지 않는 불임수술 또는 제왕절개수술 등으로 인한 경우

⑨ 치료를 수반하지 않는 건강진단으로 인한 경우

⑩ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선으로 인한경우
회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질병은 보상하지 않습니다.

① 정신 및 행동장애(F04∼F99)

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)

③ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00∼Q99)

④ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00∼K08)

⑤ 출생전후기에 기원한 특정 병태(P00~P96)
회사는【별표44(1~7종 수술분류표)】의 주2)에 해당하는 사항은 보상하지 않습니다.
회사는「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 해당하는 수술에 대하여는 보상하지 않습니다.

제5조(보험금의 청구)

보험수익자 또는 계약자는 보험금을 청구할 때에는 다음 서류를 첨부하여 회사에 제출하여야 합니다.

① 청구서(회사양식)

② 사고증명서(진단서(진단명, 진단코드, 수술명 포함),진료비 세부내역서(급여수가코드(EDI코드 포함)), 수술증명서, 진료비계산서, 진료기록부 등)

[단, 진료비 세부내역서 등에서 급여수가코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 없는 경우 보험금 청구시 급여수가 코드(EDI코드 포함)를 확인할 수 있는 서류를 제출해야 합니다]