암수술 후 투여받은 영양제 등의 실손보험 지급대상인지 여부

 

 

암수술 후 투여받은 영양제 등의 실손보험 지급대상인지 여부

금융분쟁조정신청에 대한 회신

금융감독원 2022.3.24

 

 

1. 2021.6.14. **화재보험(주)(이하 '피신청인'이라고 합니다)를 상대로 우리원에 접수된 귀하의 금융분쟁조정신청에 대한 회신입니다.

2. 귀하는 식도암 수술 후 치료 과정에서 투여받은 영양(주사)제 등에 대해 보험금을 청구하였는데, 피신청인이 약관상 면책사항을 근거로 보험금을 지급하지 않자 우리원에 금융분쟁조정을 신청하였습니다.

• 피보험자는 흉부 식도의 악성 신생물(C151) 진단으로 2018.3.14. 수술 후, 2018.3.30. ~ 2021.5.31. **자연요양병원 등에서 입(통)원치료를 받았으며, 해당 실손의료비를 청구하였으나 2021.4.1. ~ 5.31. 치료 중 투여한 셀레나제, 이뮤알파주 등 주사제에 대해서는 보험금이 지급되지 않은 사실이 확인됩니다.
• 이에 대해 피신청인은 2021.4.1. 이전 청구건(입원 940일, 통원 28회)에 대해서는 상기 영양(주사)제를 포함하여 실손보험금을 지급한 바 있으나,
• 식약처에 따르면 [구치온주] 신경성질환의 예방, [오코빅주] 비타민C 결핍증 예방·치료, [리브솔주] 아미노산의 보급, [파인비타디주] 비타민D 결핍중 예방·치료, [이뮤알파주] 고령환자의 인플루엔자 백신접종시의 보조요법, [셀레나제] 셀레늄 결핍 환자에 대한 셀레늄 보급에 사용되는 것으로 식도암 치료 목적으로는 보기 어려운 바, 약관상 보장되지 않는 사항인 '영양제 투여비용'에 해당하여 보험금 부지급한 것으로 알려왔습니다.

3. 귀하가 제출하신 신청서류 및 피신청인이 제출한 자료, 해당 약관 및 관련 자료 등을 종합적으로 검토한 결과,

가. 본 건 질병입원의료비 보장 특별약관 제1조(보상하는 손해)에서는 "회사는 피보험자가 보험가입증서에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병입원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다."라고 정하며,

1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실을 말합니다) 사용료, 환자관리료, 식대 등
2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비
3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
4. 병실료차액 : 실제사용병실 (단, 특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 합니다)과 기준병실과의 병실료 차액

제2조(보상하지 아니하는 손해) 제3항에서는 "회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 7. (…) 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용"이라고 규정하고 있습니다.

나. 본건은 피보험자 투약 처방이 약관상 담보하는 의료비에 해당하는지 아니면 단순한 영양제 투약 등으로 볼 것인지 여부가 쟁점으로, 이에 대한 법원의 입장을 살펴보면

• 먼저, ※ 영양제 등의 투여가 보험금 지급 대상임을 인정한 사례로 유방암 진단으로 수술 후 요양병원에 입원한 환자에 대해 "암 제거 수술 후 항암 호르몬치료 및 항암 약물치료를 받기 위하여 신체기능회복이 꼭 필요한 상황이었고, 입원치료 중 투여된 영양제가 환자의 신체기능 회복에 도움이 되는 약물 임이 명백하게 보이는 이상 이 사건 영양제를 상당한 이유가 없는 것으로 평가할 수는 없다"라고 본 사례(수원지방법원 2018.9.19. 선고 2018가단507352 판결)가 있고,
• 설레나제, 멀티블루5주, 메리트씨주사, 비타모주, 액티민주사, 휴온스피리독신염산염주사액, 하이코민주사, 뉴트리헥스주, 구치은주, 글루클린예스주사액, 안티옥시주사 주사제, 디맥스, 셀지민정 등
• 해당약관에서는 보상하지 아니하는 손해로 "상당한 이유가 없는 영양제 투약비용'을 규정
• 난소암으로 난소관 절제수술을 받은 환자가 항암치료 이후 식욕부진, 전신피로, 전신통증, 무기력증 등을 호소하며 요양병원에 입원하여 셀레나제, 압노바, 헤리주사 등을 투약한 것에 대해 "대한의사협회에 대한 진료기록감정결과 등을 토대로 '피로, 권태, 심신허약 등을 위한 안정치료비'로 보기 어렵다"고 판단한 사례(대구지방법원 2019.11.20. 선고 2019나310854 판결)등을 찾아볼 수 있는 반면,
• 폐암 수술 후 럼프절 전이가 확인되어 경구용 항암제를 투약 중인 환자에 대해 "식약청 허가사항에 표시되지 않았지만 이뮨셀은 폐암의 적절한 보조치료제로 인정할 수 있으나, 그 외 셀레나제, 유니씨주, 비오엔주, 신델라주에 대해서는 피로회복 등을 위한 고용량 비타민제로 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료에 해당한다"라고 판시(서울남부지방법원 2017.8.17. 선고 2016가단245054(본소), 2017가단201334(반소) 판결)하였고,
• 폐암 수술 후 2년 뒤 2달간 입원하여 셀레늄, 자닥신, 고주파온열치료를 받은 환자에 대해 "자문결과 잔여종양제거, 재발 전이 방지를 위해 필요한 주기적 검사가 시도조차 되지 않았고, 미슬토, 자닥신 등은 통원치료가 가능하고 폐암에 대한 근본치료가 아니며, 비타민 무기질의 보충으로 영양상태 개선 효과는 보일 수 있을 것으로 생각되나 폐암의 경과에 미치는 영향은 미미할 것으로 생각된다고 평가한 점, 원고주장 입원치료 내역은 면역력 강화 내지 항산화작용 등을 통해 간접적으로 암치료의 효과를 거둘 수 있는 정도의 것으로 보이고, 의학상 객관적으로 인정되는 폐암치료방법이라고 보기는 어려운 점. 이에 비추어 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 해당한다고 보기 어렵다."라고 판시(서울중앙지방법원 2018.1.17. 선고 2017나56119 판결)한 사례가 있어 항암치료 후 비타민제 등의 투약이 질병치료에 해당하는지 여부에 대한 판단이 상이합니다.

다. 한편, 법원은 "수술전 항암치료 및 유방 보존 암 수술 등을 받은 환자가 입·통원 중 받은 투약(설레나제, 자닥신(헤리주사), 메가그린, 신델라주, 비타민 D주, 이뮨셀LC주 등)에 대해 치료방법은 환자 개인의 건강상태 및 담당 의사의 전문적 판단에 따라 다르게 나타날 수 있고 질병의 종류에 따라 획일적으로 정해지는 것도 아니며 치료방법에 관하여는 의사의 판단이 고려되어야 할 뿐 아니라, 치료방법은 의료진의 재량에 속하는 환자의 상태와 의사의 판단으로 달라질 수도 있고 또한 향후 증상 발생과 기존 증상 악화 등 여러 요인에 따라 다르므로 언급하기 곤란하다"라고 판시(서울중앙지법 2018.11.13. 선고 2016가단5313864 판결)하였으나, 요양기관의 진료방법에 대한 재량권이 어디까지 인정될 것인가 그 범위에 대한 것도 중요한 쟁점이라 할 것인데,

• 위 이뮨셀의 판결내용(2017가단201334)에서 "설레나제 등은 피로회복 등을 목적으로 투약하는 고용량 비타민제 둥인 사실이 인정되는데, 이와 같은 약물치료는 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료에 해당한다고 판단"하여 요양기관의 지식·경험에 근거한 진료 재량권은 어디까지나 '합리적인 범위'로 제한된다고 해석하는 것이 타당해 보입니다.
• 일반적으로 의료적인 판단이 보험금 지급사유에 직접적인 영향을 미치는 분쟁의 경우, 동일한 환자의 상태에 대해서 전문의 간의 의학적 소견이 서로 상이하여 발생하는 경우가 대부분이고, 이처럼 고도의 의학전문지식이 요구되는 사안에 대하여 의료전문기관이 아닌 우리원 입장에서는 보험소비자 측의 자료를 보험회사로 하여금 무조건 수용하라고 권고하기가 쉽지 않은 측면이 있고,
• 법원도, 이와 유사한 절차인 신체감정촉탁에 관하여 의학적 판단의 신빙성을 담보할 수 있는 종합병원 등 의료기관에 의한 감정결과는 특단의 사정이 없는 한, 배제할 수 없다고 보아(대법원 2005. 4. 29. 선고 2005다3946 판결), 당사자 간 의학적 판단이 상이한 경우에는 고도의 신빙성을 담보할 수 있는 종합병원 소속 전문의 등에 의한 감정절차에 기초하여 분쟁을 해결하고 있는 것이 일반적(의정부지방법원 2019. 9. 5. 선고 2017나210595 판결, 서울중앙지방법원 2019. 9. 5. 선고 2019나17101 판결, 2019. 10. 10. 선고 2018가단5047246 판결 등 참조)입니다.

- 따라서, 이상의 내용을 종합해 볼 때, 본건과 같이 고도의 의학적인 소견이 필요한 사안의 공정한 해결을 위하여, 어느 한 측이 정한 의료기관에 자문을 하는 방식이 아닌, 당사자 간 협의하여 대학병원급 제3의료기관을 선정하고, 의학적 근거에 기반한 전문의의 소견에 따라 보험금 지급 여부를 결정하는 방안을 권고하오니, 이에 동의하신다면 구체적인 절차는 피신청인 담당자에게 문의하시기 바랍니다.

4. 참고로 금융분쟁조정에 대한 우리원의 의견은 법률상 구속력이 없으므로 이의가 있으신 경우에는 법원의 소송절차 등을 통해 권리를 주장하실 수 있음을 알려드립니다.

 

 

 

- 출처불명

 

 

 

 

 

 

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