제1998-14호] 암관련 보험금 지급관련 분쟁
[원본]
분쟁조정사례 요약
피보험자가 보험 가입 71일째에 CT 촬영 결과 전이성 세포암 소견을 받고, 97일째에 조직검사를 통해 전이성 세포암 진단을 받은 사안에서 분쟁이 발생하였다.
피보험자의 주장
- 정식 조직검사에 의한 암 진단이 암보장개시일 이후에 있었으므로 암보험금 지급 대상에 해당한다고 주장하였다.
보험회사의 주장
- CT 검사 결과 암보장개시일 전에 암으로 진단 확정되었으므로 해당 보험계약을 무효로 처리해야 한다고 주장하였다.
분쟁조정위원회의 판단
- CT 촬영 결과의 소견:
- CT 촬영 결과는 세포암 '추정' 소견일 뿐, 암으로 확정 진단된 것은 아니라고 판단하였다.
- 임상학적 진단의 인정 조건:
- 약관에 따르면 병리학적 진단이 가능하지 않을 때 임상학적 진단을 암의 증거로 인정한다.
- 해당 사례에서는 조직검사라는 병리학적 진단이 가능했고, 실제로 암보장개시일 이후에 조직검사를 통해 암 진단이 이루어졌다고 보았다.
- 암 진단 확정 시점:
- 암보장개시일 전의 CT 촬영 결과에 의한 암 소견이 아니라, 암보장개시일 이후의 조직검사 결과에 의한 암 진단을 암의 진단 확정으로 보았다.
결론
- 보험회사의 계약 무효 처리는 부당하며, 보험금 지급 책임이 있다고 판단하였다.
분쟁조정사례 원본
사건 명 : 98 조정 - 14, OOO암치료보험 보험금 분쟁
피보험자가 보험가입 후 71일째에 CT촬영 결과 "전이성세포암" 소견을 받고, 보험가입 97일째에 조직검사에 의거 "세포암" 진단을 받은 후 암 관련 급여금 지급을 신청한 데 대해, 피신청인 보험사는 CT검사 결과 책임개시일(가입 후 3개월 이후) 이전에 확진되었으므로 약관에 의거 계약무효 처리가 타당하다고 주장하나, CT촬영 결과 진단보고서상 전문의의 소견은 "암으로 추정 또는 의심"(Impression)된다는 의미일 뿐 진단확진(Diagnosis)이 아님을 들어 보험금 지급 조정 결정을 하다.
분쟁당사자
신청인 성명: OOO
피신청인 성명: OO생명보험(주) 사장
조정결정사항
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관이 정하는 바에 따라 암 관련 보험금을 지급하라.
신청취지
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관이 정하는 바에 따라 암 관련 보험금을 지급하라는 조정 결정을 바라다.
이유
가. 다툼이 없는 사실
신청인 OOO은 '97. 10. 2. OO생명보험(주)와 자신을 피보험자로 하여 OO암치료보험(주계약보험금 : 10,000천 원, 월납보험료 : 29,300원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 동 피보험자는 보험가입 71일째 CT촬영을 받고 전이성 세포암(TCC)의 소견을 받은 사실, 동 피보험자는 보험가입 97일째 조직검사에 의거 좌측 이행상피 전이성 세포암의 진단을 받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나. 당사자 주장
신청인은 피보험자가 보험가입일로부터 71일째 조직검사의 방법이 아닌 CT검사에 의한 암 소견을 받았을 뿐 정식 조직검사에 의한 암진단은 책임개시일 이후이므로 암 관련 급여금을 지급하여야 한다고 주장하는 반면에,
피신청인은 피보험자의 암진단이 조직검사의 방법이 아니더라도 임상학적 방법의 하나인 CT검사 결과에 따라 책임개시일 이전에 확진되었으므로 약관에 의거 계약무효 처리가 타당하다 주장하여 서로 다툰다.
다. 당 위원회 판단
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해 보험약관, 보험청약서, 피보험자의 진료기록지 및 진단방사선과 보고서, 의료 관련 서적, 유사 분쟁 조정 사례 등을 종합하여 '97. 12. 10. CT촬영 결과에 따른 암진단을 당해 보험약관에서 정하는 암진단 확정으로 볼 수 있는지 여부를 살펴보건대,
당해 보험약관 제3조(암 및 간질환의 정의 및 진단확정) 제2항에 의하면 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되도록 규정하고 있고,
동 약관 제5조(계약의 효력) 제5항에는 암진단급여금, 암입원급여금, 암수술급여금, 암요양급여금, 암사망보험금에 대하여는 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날을 책임개시일로 하며 그 날로부터 책임을 지도록 규정하고 있다.
그런데, '97. 12. 10. CT촬영 결과인 피보험자의 진단방사선과 보고서에 의하면 좌측 신뇨관 관강 내 돌출 종양에 대하여 세포암 추정의 소견을 냈을 뿐 전이 또는 침윤의 증거가 드러나지 않은 상황에서 암진단을 하지 않은 사실이 인정되며, 더욱이 해당 병원 전문의의 소견상 피보험자의 암 소견은 IMPRESSION으로서 의심 또는 추정된다는 의미일 뿐 진단 확정인 DIAGNOSIS가 아님을 진술하고 있다.
설사, 피보험자의 CT촬영 결과에 따른 암 소견을 당해 약관상의 임상학적 방법에 의한 암진단으로 인정한다 하더라도, 이는 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에 한하여 암의 증거로 인정하도록 하고 있는 바, 피보험자의 경우는 병리학적 진단이 가능하였음을 알 수 있고, 사실 보험사의 책임개시일 이후인 '98. 1. 6. 피보험자는 조직검사를 받았음이 확인된다.
따라서, 당해 보험약관 암진단 확정의 제정 취지에 비추어 보험사의 책임개시일 이전인 '97. 12. 10. CT촬영 결과에 의한 암 소견은 암진단 확정으로 볼 수 없고, 책임개시일 이후인 '98. 1. 6. 조직검사 결과에 의한 암진단을 암확진으로 볼 수 있으므로 보험사의 계약무효 처리는 부당한 반면, 당해 약관상의 계약효력조항에 따라 피보험자의 암진단, 입원, 수술 등 관련 급여금을 지급함이 타당하다 할 것이다.
이상의 이유로 조정결정사항과 같이 결정한다.
