제2001-7호] 암진단후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정성 여부

[원본]

금융분쟁조정위원회 조정결정서 요약

사건명: 암진단 후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정성 여부

당사자:

• 신청인: 신○○
• 피신청인: 甲생명보험㈜

신청취지: 암(뇌종양)진단 후 고지의무위반으로 계약이 해지되면서 암진단비 등 관련 보험금은 지급받았으나, 암사망보험금은 암진단 후 180일이 경과한 것을 이유로 지급을 거절하는 것은 부당함.

사실관계:

• 보험계약:
  • 계약자/피보험자: 신○○ / 모○○
  • 계약일자: 1997. 9. 3.
  • 보험기간: 1997. 9. 3. ～ 2016. 9. 3.
  • 해지처리일자: 1998. 8. 8.
  • 암사망보험금: 2,000만원
• 사고경위:
  • 1998. 5. 21. 피보험자가 뇌종양 진단을 받고 수술 및 방사선 치료
  • 1998.8.8 피신청인은 고지의무위반(지방간 치료 고지 누락)으로 계약 해지, 암진단비 및 입원비 등 13,336천원 지급
  • 1999.3.5 피보험자가 뇌종양으로 사망

당사자 주장:

1. 신청인: 암 진단 후 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 고지의무위반사항과 암 발병 사이에 인과관계가 없다면 암진단 후 180일이 경과해 사망한 경우에도 암사망보험금을 지급해야 함.
2. 피신청인: 고지의무위반에도 인과관계가 없다는 이유로 계약 해지 전 보험사고에 대해 해지 후에도 보험자가 책임지는 것은 무리. 약관에 따라 암진단 후 180일 이내에만 암사망보험금을 지급함이 정당.

위원회 판단:

• 법규 및 약관:
  • 상법 제655조: 보험사고 발생 후 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약 해지 시 보험자는 담보책임 있음.
  • 상법 제663조: 보험계약자 등의 불이익 변경 금지.
• 판단:
  • 암진단 후 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 암담보기간을 암진단 후 180일로 제한하는 약관은 보험가입자에게 불리한 변경으로 무효.
  • 암진단, 암수술, 암입원, 암사망 등은 일련의 과정으로 단일한 사고로 봐야 하며, 각각 다른 사고로 보기 어려움.

결론:

• 암진단 후 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 암담보기간을 180일로 제한하는 약관은 상법 제655조 및 제663조에 의거 무효. 따라서 피신청인은 암사망보험금을 지급해야 함.
• 참고: 금융분쟁조정위원회는 유사한 사례에서 특정 기간 또는 특정 사고만 보험금을 지급하겠다는 암보험약관의 단서 규정이 상법 제663조에 위배되어 무효라고 조정결정(제2000-8)한 바 있음.

암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정(사망까지 포함)은 연속되어 발생하는 일련의 단일한 사고로 보아야 하므로, 피신청인은 암사망보험금을 지급할 책임이 있음.

 

 

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금융분쟁조정위원회 조정결정서

1. 안 건 명

암진단 후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정성 여부

2. 당사자

신청인: 신○○

피신청인: 甲생명보험㈜

3. 신청취지

암(뇌종양) 진단 후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반 사항으로 보험계약이 해지되면서 암진단비 등 관련 보험금을 지급받았으나, 암사망보험금은 암진단 후 180일이 경과하였음을 이유로 지급을 거절하는 것은 부당함.

4. 이유

가. 사실관계

보험계약 및 사고내용

구분 ○○ 연금보험 ○○ 저축보험

계약자/피보험자	신○○ / 모○○	모○○ / 모○○
계약일자	1997. 9. 3.	1997. 12. 11.
보험기간	1997. 9. 3. ～ 2016. 9. 3.	1997. 12. 11. ～ 2004. 12. 11.
해지처리일자	1998. 8. 8.	1998. 8. 8.
월보험료	266,800원	153,700원
기지급액	126천원	13,210천원
암사망보험금	2,000만원 (100만원×20회)	1,500만원

• `98. 5. 21. 피보험자(모○○)는 ○○대학교병원에서 뇌종양 진단을 받고 같은 해 6. 13.까지 입원하여 종양제거술 및 방사선 치료를 받음.
• `98. 8. 8. 피신청인은 뇌종양(암)과 관련된 암진단비, 입원비 등(합계 13,336천원)을 지급한 후 피보험자의 고지의무위반*을 이유로 계약을 해지함.

• 피보험자는 보험가입 전인 1996. 3. 22. 경기도 오산시 소재 ㅇㅇ의원에서 지방간으로 진단받고 50일간 투약치료를 받은 사실이 있음에도 이를 고지하지 않았음.

• 98. 10. 26부터 99. 2. 26까지 서울특별시 노원구 소재 ㅇㅇ병원에서 3차례 입원치료 및 5차례 통원치료를 받음.
• `99. 3. 5. 피보험자가 뇌종양으로 사망함.

나. 당사자의 주장

(1) 신청인의 주장

• 암(뇌종양)으로 진단된 후 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 고지의무위반사항과 암 발병 사이에 인과관계가 없다면 피보험자가 암진단 후 180일이 경과하여 그 암으로 사망하여도 암사망보험금이 지급되는 것이 타당함.

(2) 피신청인의 주장

• 보험계약자의 고지의무위반에도 불구하고 인과관계가 없다는 이유로 계약해지 전 보험사고에 대하여 해지 후에도 보험사고가 수년 동안 연장되는 경우 모든 기간에 대하여 보험자가 책임지는 것은 고지의무제도를 희석시키는 것이고, 보험기금의 운영면에서도 무리가 있음.
• 약관에 고지의무위반사항과 암 발병과 인과관계가 없을 경우 계약이 해지되어도 암진단 후 180일까지 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있으므로, 암진단 후 180일이 경과한 본건 암사망보험금은 지급하지 않는 것이 정당함.

다. 위원회의 판단

암진단 후 암과 인과관계없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암 담보기간 제한의 적정여부

• 상법 제655조(계약해지와 보험금액 청구권)에 의거 보험사고 발생 후 보험사고와 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 보험자는 담보책임이 있음.
• 동법 제663조(보험계약자 등의 불이익 변경 금지)에서 당사자 간의 특약으로 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다고 규정하고 있음.
• 한편, 암보험 약관에서 암진단 확정 후 암발병과 관련없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일부터 180일 이내에 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다고 규정하고 있음.
• 암발병 후 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 위 상법의 규정에 비추어 보험회사의 암담보기간을 암진단 후 180일 이내로 제한하는 암보험약관의 규정은 아래와 같은 이유로 보험가입자에게 불이익하게 변경된 것으로 무효라고 판단됨.
  • 암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정(사망까지 연장되는 경우도 포함)은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 사고(단일한 사고)라고 보아야 할 것이며 각각 다른 별개의 사고(독립적인 사고)라고 보기 어려움.
  • 약관상 보험금 지급사유인 암진단, 암수술, 암입원, 암사망 등을 구분하여 열거한 것은 암진단 후 시차를 두고 발생하는 일련의 과정에 대하여 보험금 지급시기를 구분한 것에 불과하다고 봄이 상당함.
  • 암진단 후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지되면서 보험수익자가 향후 기대할 수 있는 보험금액 등이 축소되는 약관의 내용은 보험수익자에게 불이익하게 변경된 것이므로 상법 제663조에 위배되어 무효라고 판단됨.(서울고등법원 2000나35223)

본건의 경우 암사망보험금 지급 가능 여부

• 본건은 피보험자가 뇌종양(악성)이 발병한 후 수술(개두술 및 종양제거술)을 받고 지속적인 치료를 받다가 뇌종양으로 사망한 일련의 보험사고로서, 암진단 후 암과 인과관계 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우 암담보기간을 제한하는 암보험약관의 규정이 무효라고 판단되므로 피신청인에게 암사망보험금의 지급 책임이 있다고 보아야 함.
• 본건과 유사한 사례와 관련하여 금융분쟁조정위원회에서는 특정 기간 동안 또는 특정 사고가 있을 경우에만 해당 보험금을 지급하겠다는 암치료약관의 단서 규정은 상법 제663조에 위배되어 무효라고 조정결정(제2000-8)한 바 있음.

6. 결론

암으로 진단되어 입원하고, 수술하는 과정(사망까지 연장되는 경우도 포함)은 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 것이 의료경험칙상 일반적이라 할 수 있으므로 이러한 과정을 일련의 단일한 사고라고 봄이 상당하고, 암발병 후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우, 보험회사의 암 담보기간을 암진단 후 180일 이내로 제한하는 암보험약관의 규정은 상법 제655조(계약해지와 보험금 청구권) 및 동법 제663조(보험계약자 등의 불이익 변경 금지)에 의거 무효라고 판단됨. (서울고등법원 2000나35223 참조)

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