제2001-26호] 피보험자가 암담보 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단 확정되었다고 볼 수 있는지 여부

 [원본]

 

 

조정결정문 요약

가. 사실관계

1. 보험 가입 정보:
   • 가입일자: 2000년 9월 25일
   • 보험기간: 2000년 9월 25일 ～ 2010년 9월 25일
   • 월보험료: 8,680원
   • 암진단 보험금: 4천만원
2. 의료 경과:
   • 2000년 12월 14일: △△병원에서 간기능 요주의 판정
   • 2000년 12월 19일: 백혈구 수치 이상 발견
   • 2000년 12월 21일: 혈액검사 및 골수검사 실시
   • 2000년 12월 29일: 만성골수성 백혈병으로 진단

나. 당사자의 주장

• 신청인 주장:
  • 암진단은 골수검사 결과를 기준으로 하여, 책임개시일 이후에 암진단이 확정되었으므로 보험금 지급이 필요함.
• 피신청인 주장:
  • 약관에 따라 혈액검사 결과 암으로 진단되었으므로, 책임개시일 이전에 암진단이 확정된 것으로 보고 보험금 지급을 거절함.

다. 위원회의 판단

• 약관 내용:
  • 암의 진단확정은 조직검사 또는 혈액검사를 통해 현미경 소견에 의해 내려져야 함.
  • 책임개시일은 계약일로부터 90일이 지난 날의 다음날로 정해져 있음.
• 위원회의 결론:
  • 2000년 12월 21일 혈액검사는 암 진단 보조검사로서 암으로 확정 진단되었다고 보기 어려움.
  • 2000년 12월 29일 골수검사를 통해 암진단이 확정되었으므로 책임개시일 이후 암으로 진단된 것으로 판단됨.

결론

피보험자는 암담보 책임개시일 이후에 암(백혈병)으로 진단 확정되었다고 판단됨. 따라서 암진단 보험금을 지급해야 함.

 

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조정결정문 전체

1. 안건 명

피보험자가 암담보 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단 확정되었다고 볼 수 있는지 여부

2. 당사자

신청인: 김○○
피신청인: L생명보험(주)

3. 신청취지

피신청인은 보험수익자에게 암진단 보험금을 지급하라.

4. 이유

가. 사실관계

○ 2000년 9월 25일, 김○○은 자신을 피보험자로 하여 아래와 같은 조건으로 ○○암보험에 가입함.

• 보험종목: ○○암보험
• 계약자 / 피보험자: 김○○ / 김○○
• 계약일자: 2000년 9월 25일
• 보험기간: 2000년 9월 25일 ～ 2010년 9월 25일
• 월보험료: 8,680원
• 암진단 보험금: 4천만원

○ 2000년 12월 14일, △△병원에서 종합검진 결과 간기능 요주의 판정을 받았고, 2000년 12월 19일, ○○내과의원에서 백혈구 수치(90,000/㎕)에 이상이 있어 2000년 12월 20일부터 12월 29일까지 □□병원에 입원하였으며, 2000년 12월 21일 혈액검사(LAP 검사) 및 골수검사를 받음.

• 피보험자가 시행받은 혈액검사는 LAP 검사(Leukocyte Alkaline Phosphatase Stain Score)로 손끝에서 혈액을 채취하여 현미경으로 특정 수치를 관찰하는 방법이었음.

○ 2000년 12월 21일, 혈액검사 판독보고서에는 백혈병의 가능성을 보이는 내용이 있었으며, 2000년 12월 29일, 골수검사 결과 만성골수성 백혈병으로 진단을 받음.

• 판독보고서에는 LAP Score가 감소되어 있다고 하면서, 만성골수성백혈병, 발작성 야간혈색소뇨증, 유전적 저인산증 등으로 인해 LAP Score가 감소된다는 내용이 기재되어 있음.

나. 당사자의 주장

신청인의 주장

• 피보험자의 암진단은 골수검사 결과를 기준으로 확정된다고 보아야 하며, 약관상 책임개시일 이후인 골수검사 결과일에 암으로 진단 확정되었으므로 암진단 보험금이 지급되어야 함.

피신청인의 주장

• 약관상 암의 진단확정은 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여 결정되고, 암보험 책임개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 한다고 규정되어 있는 바, 본건 암 책임개시일 이전에 혈액검사 결과 암(백혈병)으로 진단되었다고 볼 수 있으므로 암진단 보험금 지급을 거절한 것은 타당함.

다. 위원회의 판단

◆ 피보험자가 책임개시일 이전에 혈액검사를 통하여 암으로 진단 확정되었다고 볼 수 있는지 여부

○ 당해 약관 제13조(암의 정의 및 진단확정)에 의하면 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자 또는 회사가 이와 동등한 자격을 가진 것으로 인정하는 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있음.

• 동 약관 제4조(계약의 무효)에 의하면 피보험자가 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날의 전일 이전에 암으로 진단 확정된 경우(이 경우에는 계약자 및 피보험자가 그 사실을 알고 있었거나 모르고 있었거나를 묻지 않음)에는 계약을 무효로 한다고 규정하고 있음.

○ 2000년 12월 21일 피보험자가 시행받은 혈액검사는 혈액을 채취하여 현미경으로 관찰하는 방법이므로 약관에서 정하고 있는 암진단 방법에 해당된다고 보여지나,

• 동 검사 결과 보고서상에 암(백혈병) 발병의 가능성에 대한 내용만 기재되어 있을 뿐, 암으로 진단 확정되었다고 볼 만한 내용이 없고,
• 본건과 관련된 □□병원의 담당 의사도 혈액검사는 암진단의 보조검사이고 확실한 진단을 위해서는 골수검사가 필요하다고 확인하고 있음.

○ 따라서 피보험자는 계약일(2000년 9월 25일)로부터 90일이 경과한 시점(2000년 12월 29일)에서 골수검사를 통하여 암(백혈병)으로 진단 확정되었다고 보아야 함.

라. 결론

○ 본건 피보험자는 암담보 책임개시일 이후에 암(백혈병)으로 진단 확정되었다고 판단됨.

 

 

 

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