제2001-33호] 보험계약 체결 후 군입대 사실을 알리지 않은 것이 계약후 알릴의무 위반에 해당되는지 여부

[원본]

 

금융분쟁조정위원회 조정결정서 요약

결정일자: 2009. 3. 24. 조정번호: 제2009-32호

안건명: 보험계약 체결 후 군입대 사실을 알리지 않은 것이 계약 후 알릴의무 위반에 해당되는지 여부

당사자:

• 신청인: 이○○
• 피신청인: 甲화재보험(주)

신청취지: 군입대에 따른 보험금 지급조건 변경 설명 없이 통지의무위반으로 임시생활비를 비례보상하고, 추정의료비를 지급하지 않은 피신청인의 조치는 부당함.

사실관계:

• 보험계약:
  • 상품명: ○○상해보험
  • 계약자 겸 피보험자: 이○○
  • 보험기간: 1998. 2.20. ～ 2013. 2.20.
  • 주요담보: 임시생활비, 의료비, 사망보험금
• 사고 경위: 피보험자 이○○이 군복무 중 다리 골절로 입원 치료.
• 피신청인 조치: 통지의무 위반을 이유로 임시생활비를 비례보상(1,361,220원)하고, 의료실비는 발생하지 않았다는 이유로 추정의료비 미지급.

당사자 주장:

1. 신청인:

• 군입대 시 알릴의무나 보험금 지급조건 변경 설명을 듣지 못했으므로 임시생활비 전액 지급해야 함.
• 군 병원에서 치료를 받아 추정의료비라도 지급해야 함.

1. 피신청인:

• 통지의무는 법정의무로 설명이 없어도 적용됨. 위험 증가에 따른 비례지급은 정당.
• 의료비는 실제 지불한 금액만 보상.

위원회 판단:

• 약관 및 법 규정:
  • 상법 및 약관에 따르면, 사고발생 위험이 현저히 증가하면 알릴의무가 있음.
• 군입대 통지의무 여부:
  • 군입대 자체가 현저한 위험 증가로 보기 어렵고, 사회통념상 알릴의무 대상 직업 변화로 보기 어려움.
  • 피신청인은 군입대 시 요율 증가 및 보험금 삭감에 대해 설명하지 않음.
• 추정의료비 지급 여부:
  • 실제 의료비가 발생하지 않았으므로 추정의료비 지급 청구는 이유 없음.

결론:

• 피신청인은 임시생활비 전액을 지급할 책임이 있으나, 의료비 지급청구는 이유 없음.

 

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금융분쟁조정위원회 조정 결정서

결정일자 : 2009. 3. 24.

조정번호 : 제2009-32호

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1. 안 건 명

보험계약 체결 후 군입대 사실을 알리지 않은 것이 계약후 알릴의무 위반에 해당되는지 여부

2. 당사자

신 청 인: 이○○
피신청인: 甲화재보험(주)

3. 신청취지

군입대로 인하여 보험금의 지급조건이 변경된다는 사항을 설명하지 않았음에도 통지의무위반이라는 이유로 임시생활비를 비례보상하고, 의료실비가 발생하지 않았다고 하여 추정의료비를 지급하지 아니한 피신청인의 조치는 부당함.

4. 이유

가. 사실관계

보험계약 사항

• 보험상품명: ○○상해보험
• 계약자 겸 피보험자: 이○○
• 보험기간: 1998. 2. 20. ～ 2013. 2. 20.
• 주요담보사항:
  • 임시생활비: 30,000원(1일 기준, 180일 한도)
  • 의료비: 3,000,000원(가입금액 한도 의료실비 지급)
  • 사망보험금: 50,000,000원

경과

• 2000. 8. 14. 피보험자 이○○은 군부대 내에서 축구를 하던 중 오른쪽 다리 골절로 인해 국군□□병원 등에서 116일간 입원치료를 받음.
• 1. 1. 1. 피신청인은 신청인이 계약 후 알릴의무를 위반하였다는 이유로 변경 전 요율(위험등급 1급, 예정위험률:0.00058)과 변경 후 요율(3급, 0.00147)의 비율에 따라 1,361,220원의 임시생활비를 지급함.
           * 계산식: 30,000×(0.00058÷0.00147)×입원일수(115)=1,361,220원

나. 당사자 주장

(1) 신청인의 주장

• 보험계약 체결 당시에 피신청인은 피보험자가 군입대를 하게 되면 보험회사에 이를 알려야 한다거나 보험금 지급조건이 변경된다는 사실을 전혀 설명한 바 없으므로 통지의무위반을 적용할 수 없음. 그러므로 피신청인은 임시생활비 전액을 지급하여야 함.
• 피보험자가 군인의 신분으로 상해를 입어 군에서 운영하는 의료기관에서 치료를 받은 결과 치료비를 부담하지 않았다고 하여 추정의료비조차 지급하지 않겠다는 피신청인의 조치는 부당함.

(2) 피신청인의 주장

• 통지의무는 상법상의 법정의무이므로 이를 약관의 내용으로서 설명하지 않았다고 하더라도 직업 또는 직무의 변경으로 위험이 증가된 경우에는 통지하여야 하고, 신청인이 이를 이행하지 않았으므로 보험금(임시생활비)을 비례지급한 것임.
• 의료비는 약관상 의료실비를 보상하도록 규정되어 있고, 의료실비란 피보험자가 직접 지불한 금액을 원칙으로 하여 영수증 등 입증자료가 갖추어져 있어야 보험금을 지급함.

다. 위원회의 판단

본건 약관상 계약후 알릴의무의 요건

• 상법 제652조 제1항은 「보험기간 중에 보험계약자 또는 피보험자가 사고 발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실을 알았을 때에는 지체 없이 보험자에게 통지하여야 한다」라고 규정하고 있음.
• 본건 약관 제9조(계약후 알릴의무) 제1항에서는 「피보험자가 그 직업 또는 직무를 변경할 때(자가용 운전자가 영업용 운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다.)에는 계약자 또는 피보험자는 계약을 맺은 후 지체 없이 서면으로 알리고 보험증권에 확인을 받아야 합니다」라고, 제2항에서는 「회사는 제1항에 의하여 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날로부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있다」라고 규정하고 있음.
• 상법 및 본건 약관의 규정을 종합하면, 보험자가 통지의무위반으로 보험계약을 해지하거나 보험사고 발생 시 보험금을 비례지급하기 위해서는 보험기간 중에 피보험자가 사고 발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가하여야 하고, 이러한 위험의 증가는 직업 또는 직무의 변경으로 인한 것이어야 하는 것으로 해석됨.

본건 약관상 계약후 알릴의무에 위배되는지 여부

• 본건 피보험자가 보험계약 체결 후 군입대한 사실이 있음에도 이를 보험자인 피신청인에게 알리지 아니한 사실은 인정됨.
• 피신청인은 군입대 사실을 통지하지 아니한 피보험자의 행위가 본건 약관에서 정한 계약후 알릴의무에 위배된다고 주장하나, 아래와 같은 사정을 종합할 때 타당성이 없는 것으로 판단됨.
  • 약관이 정한 계약후 알릴의무에 위배되기 위해서는 위험의 현저한 증가가 존재하여야 하고, 위험의 증가는 객관적이어야 하나, 현실적으로 위험이 수반되는 특수부대 혹은 특수병과, 장기간의 의무복무가 인정되는 직업군인 등으로 근무하지 않는 한 군대에 입대한 사실 자체만으로는 현저한 위험의 증가가 있었다고 단정할 수 없는 점.
  • 군인을 직업 또는 직무라고 할지라도, 우리나라 성인남자가 병역의무를 이행하기 위해 군에 입대하는 것이 사회 통념상 계약후 알릴의무의 대상이 되는 직업 또는 직무의 변동이라고 보기 어려운 점.
  • 피신청인이 인수지침 또는 보험요율의 산출기준으로서 군인을 위험등급 3급으로서 분류하고 있었다고 하더라도 이는 피신청인의 내부적 기준에 불과하고, 본건 계약체결 당시 피보험자는 대학생(미성년자)으로서 향후 군입대가 충분히 예상됨에도 피신청인은 군입대 시 보험요율의 증가 및 보험사고 발생 시의 보험금의 삭감 지급 등에 관하여 전혀 설명한 사실이 없는 점.

의료실비가 현실적으로 발생하지 않은 경우 추정의료비 지급여부

• 본건 의료비담보 특별약관 제2조에서는 「보험계약 당시 보험증권에 기재된 이 특별약관 보험가입금액을 한도로 의료실비를 지급하여 드립니다」라고 규정하고 있고, 피보험자는 당시 군인 신분으로서 군부대에서 입원, 수술, 치료받은 사실은 인정되나, 달리 의료실비가 발생하였다는 사실을 인정할 만한 증거가 없으므로 신청인의 추정의료비 지급청구는 이유가 없는 것으로 판단됨.

5. 결론

피보험자가 보험계약 체결 후 군입대 사실을 통지하지 않았다고 하더라도 약관에서 정한 계약후 알릴의무 위배라고 보기 어려우므로 피신청인은 본건 약관에서 정한 임시생활비 전액을 지급할 책임은 있으나, 신청인의 의료비 지급 청구 부분은 이유가 없는 것으로 판단됨.

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태그

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