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유아, 어린이 성장호르몬 [실손의료비] 청구관련 건강보험관리공단 요양급여 세부인정기준

메모장인 2018. 5. 15. 15:09
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유아, 어린이의 성장호르몬 [실손의료비] 청구와 관련하여
보험사에서 건강보험관리공단의 요양급여 지침을 근거로 치료와 미용청구를 구분하고 있어
이에 자세한 내용을 첨부합니다.

Somatropin 주사제(성장호르몬제) (품명:유트로핀주 등)
[근거] 보건복지부 고시 제2017-180 [시행일자] 2017.10.1


<Somatropin 주사제(성장호르몬제) (품명:유트로핀주 등) 약제의 요양급여 세부인정기준 및 방법>

1. 노디트로핀노디렛주를 제외한 각 약제별 허가사항(효능ㆍ효과) 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -
가. 소아성장호르몬결핍증
  1. 소아성장호르몬결핍증
    1. 투여대상
      1. 해당 역연령의 3퍼센타일 이하의 신장이면서,
      2. 2가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진되고,
      3. 해당 역연령보다 골연령이 감소된 자
    2. 투여용량
      ○ 주당 0.5 - 0.71 IU/㎏
    3. 투여기간
      역연령 만2세 이후부터 골단이 닫히기 전까지투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고, 동 범주내에 포함되지만 현재 신장이 여자의 경우 150㎝, 남자의 경우 160㎝이 초과되는 자는 전액 본인 부담함.

  1. 기질적인 원인으로 인하여 뇌하수체기능이 저하된경우(예: 뇌하수체절제술, 방사선 치료 등)
    1. 투여대상
      1. 뇌하수체절제술을 시행한 경우:한 가지 이상 성장호르몬 유발검사로 확진된 자
      2. 방사선 치료 등으로 인한 뇌하수체기능이 저하된 경우:두 가지 이상 성장호르몬 유발 검사로 확진된 자
    2. 투여용량
      ○ 키가 크더라도 성장판이 닫힐 때까지는 전체용량(Full dose), 그 다음엔 성인성장호르몬결핍증 치료용량으로 인정
    3. 투여기간
      ○ 골단이닫히기전까지투여하나골연령이여자의 경우14-15세, 남자의경우15-16세범위 내에서 급여하고, 동 범주 내에 포함되더라도 현재 신장이여자의경우 150㎝, 남자의 경우160㎝이초과되는 자는 전액 본인 부담함.

나. 터너증후군
  1. 투여대상
    ○ 진찰소견에서 터너증후군의 특징을 갖춘 자로서 염색체 검사로 확진된 자
  2. 투여용량
    ○ 주당 1.0 IU/㎏
  3. 투여기간
    ○ 역연령 만2세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령 14-15세 범위 내에서 급여하고 동 범주 내에 포함되더라도 현재 신장이 150㎝초과되는 자는 전액 본인 부담함.

다. 소아만성신부전
  1. 투여대상
    1. 연간 신장증가속도가 4㎝미만이거나
    2. 해당 역연령의 3퍼센타일 이하의 신장이면서 해당역연령보다 골연령이 감소된 자
  2. 투여용량
    ○ 주당 0.9 - 1.5 IU/㎏
  3. 투여기간
    ○ 역연령 만2세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의경우 15- 16세 범위 내에서 급여하고 동 범주내에 포함되더라도 현재 신장이 여자의 경우 150㎝, 남자의경우160㎝이초과되는자는전액본인부담

라. 성인성장호르몬결핍증
  1. 투여대상
    1. 유년기 개시형 결핍증(Childhood onset) 유년기에 성장호르몬 결핍증으로 진단 받은 환자는 골단이 막혔거나(역연령 남자 18세, 여자 16세가 넘어) 성장이 거의 끝났다고 판정 하였을때성장호르몬대체요법을시작하기전에 반드시 재평가를 받아 성장호르몬 결핍증임이 확인되어야 함.
    2. 성인기 개시형 결핍증(Adult onset) 성장호르몬 대체요법을 시작하기 전에 시상하부 또는뇌하수체질환등에의한2차적성장호르몬 결핍증과 적어도 한 가지 이상의 다른 호르몬 결핍증(프로락틴 제외)이 진단되어야 하며, 적절한 대체요법을 받고 있어야 함.
  2. 성장호르몬 결핍증 진단 기준
    ○ 성장호르몬 분비 자극검사〔인슐린 부하검사(ITT), GHRH 자극검사, L-dopa 자극검사,Arginine 자극검사, Clonidine 자극검사, 글루카곤(Glucagons)〕중 최소한 2가지 이상의 검사를 시행하여 자극된 최대 혈청 성장호르몬 농도가 5ng/ml(또는 5㎍/L) 이하로 진단된 경우 (단,인슐린 부하검사(ITT)를 한 경우는 1가지 검사만으로도 최대 혈청 성장호르몬 농도가 5ng/ml(또는 5㎍/L) 이하이면 인정)
  3. 투여용량
    ○ 1일 0.018 IU/㎏ ~ 최대 1일 0.036 IU/㎏
  4. 투여기간
    ○ 3년간 투여 후 다시 자극검사를 시행하여 성장호르몬 결핍이 있으면 연장 가능(투여소견서와 검사결과를 첨부)
  5. 효과에 대한 모니터링
    ○ 치료시작 후 3개월까지는 최소 2-4주 간격으로 시행한 인슐린양 성장인자-I(IGF-I)의 수치로 성장호르몬의 투여용량의 증감을 결정하며 3개월 이후에는 1-3개월 간격으로 인슐린양 성장인자-I(IGF-I)을 포함한 대사항목을 검사하여 효과에 대한 판정기준으로 함.

마. 프라더윌리증후군(허가사항에 따라 ‘지노트로핀주’,‘싸이트로핀에이카트리지주’만 해당)
  1. 투여대상
    1. 임상증상 및 유전자검사로 확진된 자
    2. 중증의 비만, 중증의 호흡장애를 가진 환자에는 투여하지 않음.
    3. 성장속도가연간 1㎝이하 및골단이거의폐쇄된 소아에는 투여하지 않음.
  2. 투여용량
    ○ 1일 0.035㎎/㎏(또는 1.0㎎/㎡). 단, 1일 최대2.7㎎을 초과하여서는 안 됨.
  3. 투여기간
    ○ 역연령 만2세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고 동 범주 내에 포함되더라도 현재 신장이 여자의 경우 150㎝, 남자의경우160㎝이초과되는자는전액본인부담

바. 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestationalage: SGA) 저신장 소아
  1. 투여대상
    ○ 각 재태기간(주수)에 출생 체중 또는 신장이 3퍼센타일 이하*인 소아 중 만 4세 이후에도 신장이 3퍼센타일 이하인 소아
    * 관련 기준은 [붙임] 참조
  2. 투여용량
    ○ 1일 0.035㎎/㎏(또는 1.0㎎/㎡). 단, 신장증가 효과가 없을 경우에는 1일 0.070mg/kg(또는2.0㎎/㎡)까지 증량가능함.
  3. 투여기간
    ○ 역연령 만4세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고 동 범주 내에 포함되더라도 현재 신장이 여자의 경우 150㎝,남자의 경우 160㎝이 초과되거나 신장 성장 속도가 2cm/년 미만인 자는 전액 본인부담 

2.노디트로핀노디렛주는 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 누난증후군
  1. 투여대상
    ○ 해당 역연령의 3퍼센타일 이하의 신장이면서 누난증후군의 특이적인 임상소견을 보이는 자
  2. 투여용량
    ○ 1일 0.05-0.07mg/kg(주당 1.0-1.5 IU/kg)
  3. 투여기간
    ○ 역연령 만2세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나, 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고 동 범주에 포함되더라도 현재 신장이 여자의 경우 150㎝, 남자의 경우 160㎝을 초과하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담함.

나. 임신주수에 비해 작게 태어난(small for gestationalage; SGA) 저신장 소아
  1. 투여대상
    ○ 각 재태기간(주수)에 출생 체중 또는 신장이 3퍼센타일 이하*인 소아 중 만 4세 이후에도 신장이 3퍼센타일 이하인 소아
    * 관련 기준은 [붙임] 참조
  2. 투여용량
    ○ 1일 0.035㎎/㎏(또는 1.0㎎/㎡). 단, 신장증가 효과가 없을 경우에는 1일 0.070mg/kg(또는 2.0㎎/㎡)까지 증량가능함.
  3. 투여기간
    ○ 역연령 만4세 이후부터 골단이 닫히기 전까지 투여하나 골연령이 여자의 경우 14-15세, 남자의 경우 15-16세 범위 내에서 급여하고 동 범주 내에 포함되더라도 현재 신장이 여자의 경우 150㎝, 남자의 경우 160㎝이 초과되거나 신장 성장 속도가 2cm/년 미만인 자는 전액 본인부담

3. 허가사항 범위를 초과하여 특발성 성인성장호르몬결핍증으로 확진된 경우에 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양 급여를 인정함.(노디트로핀노디렛주 제외)

가. 성장호르몬 분비 자극검사〔인슐린 부하검사(ITT), GHRH 자극검사, L-dopa 자극검사, Arginine 자극검사, Glucagons 검사, Clonidine 자극검사(추가)〕중 최소한 2가지 이상의 검사를 시행하여 자극된 최대 혈청 성장호르몬 농도가 3ng/ml(또는3㎍/L)이하로 진단된 경우 역연령 35세까지 요양급여하며,35세 이후에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

나. 투여용량, 투여기간, 효과에 대한 모니터링은 성인성장호르몬 결핍증과 동일

4. 장기투여원칙
성장호르몬제를 6개월간 투여해도 별 반응이 없는 환자에 대해서는 진료담당의사는 성장호르몬제 투여의 적정성에 대해 재검토해야 함.

5. 성장호르몬제를 투여할 수 있는 요양기관 조건
가. 반드시 소아과 전문의 또는 내분비학을 전공한 내과전문의가 상근하여야 함.
나. 성장호르몬제 투여에 관련된 여러 가지 검사(예:성장호르몬 유발검사 및 염색체검사 등)를 실시할수 있는 인력, 시설 및 장비를 갖추고 자체 검사하여 진단ㆍ처방시 인정함.
○ 방사면역측정법(RIA)에 의한 검사, 터너증후군 진단을 위한 염색체 검사 및 프라더윌리증후군 진단을 위한 유전자 검사 등은 검체검사 위탁에 관한 기준 제3조(수탁기관의 인력 등 기준)에 적합한기관에의뢰하여진단ㆍ처방한경우에도인정다. 최초 진단ㆍ처방한 요양기관에서 추적관리 하면서 약제처방만 의원에서 받는 경우는 인정

6. 성장호르몬제는 자가 주사로 처방 가능함.
(고시 제2014-127호, '14.8.1.)




[출처: 건강보험관리공단 - 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항]


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