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‘고지의무 소홀’ 실수에 그동안 낸 보험료 몽땅 날린다? [경제콘서트] / KBS 2025.07.21.

메모장인 — Wed, 1 Jul 2026 22:29:35 +0900

KBS News 채널의 '경제콘서트' 코너에 전주대학교 금융보험학과 이윤석 교수가 출연하여 보험 가입 시 소비자가 반드시 지켜야 하는 '고지의무(계약 전 알릴 의무)'의 중요성과 위반 시 불이익에 대해 설명한 내용입니다.

주요 내용을 아래와 같이 요약하여 정리해 드립니다.

1. '고지의무(계약 전 알릴 의무)'란?

개념: 보험 가입자가 계약을 맺기 전, 자신의 몸 상태나 위험 상태(병력, 직업 등)를 보험회사에 사실대로 알려야 하는 의무입니다 [00:39].
필요성: 가입자의 건강 상태에 따라 위험도가 다르므로 보험료를 형평성 있게 책정하기 위해 필요합니다 [01:08].
알려야 하는 범위: 보험회사가 청약서 질문표를 통해 요구하는 '중요한 사항'을 알리면 됩니다. 통상 과거 3개월 이내의 의사 소견/치료, 1년 이내의 추가 검사, 5년 이내의 치료 병력 등이 포함됩니다 [02:09].

2. 고지의무 위반 시 발생하는 불이익 (계약 해지와 보험금 지급)

계약 해지: 고지의무를 위반한 사실이 적발되면, 보험 가입 후 최대 3년 이내에는 보험회사가 일방적으로 계약을 해지할 수 있습니다 [01:36].
보험금 지급 여부 ('인과관계'가 핵심):
- 인과관계가 있는 경우: 예컨대 간경화 병력을 숨기고 가입했다가 간암에 걸려 보험금을 청구하면, 인과성이 인정되어 보험금이 지급되지 않습니다 [03:35].
- 인과관계가 없는 경우: 간경화 병력을 숨겼더라도 이와 무관한 대장암에 걸려 청구한 경우에는 고지의무 위반과 별개로 보험금을 받을 수 있습니다 [03:55].

3. '3년만 버티면 된다?' 악용 시 더 큰 페널티

사기에 의한 계약 (5년 이내 취소 가능): 암이나 에이즈 등 중대한 질병 치료 사실을 고의로 숨기고 가입한 경우, 단순 고지의무 위반을 넘어 '사기에 의한 계약'으로 분류됩니다. 이 경우 계약 체결일로부터 5년 이내에 계약이 취소될 수 있으며, 질병 간 인과관계와 상관없이 보험금이 단 한 푼도 지급되지 않습니다 [04:30].
권리남용에 의한 무효: 오토바이 운전 사실을 숨기고 가입한 후 사고가 났으나, 해지 가능 기간(3년)이 지나기를 기다렸다가 악의적으로 뒤늦게 보험금을 청구한 사례가 있었습니다. 법원은 가입자가 제도를 악용했다고 보아 민법상 '권리남용'으로 계약 자체를 무효화하고 보험사의 손을 들어주었습니다 [05:25].

4. 과거 병력이 잘 기억나지 않을 때 대처법

국민건강보험공단 요양급여 내역 활용: 과거 5년 동안의 병원 치료 기억이 명확하지 않다면, 건강보험공단에서 '요양급여 내역'을 발급받아 보험회사에 제출하는 것이 가장 안전하고 확실합니다 [06:30].
소비자 보호 효과: 소비자가 요양급여 내역을 정직하게 제출했음에도 보험회사가 이를 누락하거나 제대로 확인하지 않고 가입을 승인했다면, 추후 보험회사는 이를 빌미로 고지의무 위반을 주장할 수 없습니다 [06:47].

관련 유튜브 영상 링크: http://www.youtube.com/watch?v=qoukIKvJPlo

260109 보험기간 중 암으로 진단확정 되었으나 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지된 이후 표적항암치료를 받았으나 표적항암치료보험금을 지급받은 사례

메모장인 — Thu, 25 Jun 2026 15:45:29 +0900

▣ 민원내용

신청인은 보험가입 이후 암으로 진단확정되고 암진단보험금을 청구하여 보험금을 지급 받았으나 보험계약 체결시 청약서상 질문사항에 대해 사실대로 고지하지 않아 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지되었고 이후 암의 치료를 직접목적으로 표적항암치료를 받고 보험금을 청구하였는데

보험회사는 보험기간 종료 후 표적항암치료를 받았으므로 보험기간 중 발생한 보험사고에 해당하지 않아 보험금을 지급하지 아니하자

보험기간 중 암으로 진단확정 되었고 암의 치료를 직접목적으로 표적항암치료를 시행 받았으므로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 분쟁조정을 신청한 사례가 있었습니다.

▣ 쟁점

보험기간 중 암으로 진단확정되었으나 고지의무 위반으로 보험계약 해지된 이후 표적항암치료를 받은 경우 표적항암치료보험금 지급여부

▣ 처리결과

금감원 분쟁조정 실무담당자는 ①신청인이 가입한 보험상품의 약관이 “암보장개시일” 이후에 피보험자가 “암”으로 진단 확정되고 그 “암”의 치료를 목적으로 “표적항암약물허가치료”를 받았을 때 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급하는데

②보험회사가 신청인의 경우 계약전 알릴의무 위반으로 보험계약이 해지되었으므로 해지일 기준으로 표적항암치료보험금의 보장기간이 소멸하였으므로 보험금을 지급하지 않은 사실을 확인하고

③암보험에서의 치료, 수술, 입원, 통원 등의 급여금은 암진단 확정이라는 하나의 보험사고를 원인으로 하고 있으므로 암진단 확정이 보험기간 중에 있었다고 한다면 보험회사는 보험계약의 해지 후에도 당해 암의 치료로 인한 보험금을 지급할 의무가 있다고 판단하고 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하다고 판단하였습니다.

④보험회사는 담당자의 의견을 수용하여 보험금을 지급하였습니다.

▣ 소비자 유의사항

보험기간 중 암 진단 확정을 받았다면, 보험계약이 고지의무 위반 등으로 해지된 이후에 받은 암 치료(예: 표적항암치료)에 대해서도 보험금을 지급받을 수 있습니다. 암 진단 확정은 단일한 보험사고로 보아 보험계약 해지 후에도 치료에 대한 보험금 지급 의무가 인정될 수 있습니다.

▣ 참고자료

※관련 약관

제0조(보험금의 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 “암보장개시일” 이후에 피보험자가 “암”으로 진단 확정되고 그 “암”의 치료를 목적으로 “표적항암약물허가치료”를 받았을 때 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

※관련 판례(서울중앙지방법원 2004. 10. 28. 선고 2004나21069 판결)

상법 제655조 단서는 고지의무 위반사실과 인과관계가 없는 보험사고에 대하여 보험자로 하여금 책임을 지도록 하고 있는데, 이 때 보험자의 책임은 일체로 파악되는 단일한 보험사고의 한도 내에서 그 전부에 미친다고 할 것인바, 암보험에서의 치료, 수술, 입원, 통원 등의 급여금은 암진단 확정이라는 하나의 보험사고를 원인으로 하고 있으므로 암진단 확정이 보험기간 중에 있었다고 한다면 보험계약의 해지 후에도 당해 암으로 수술, 입원, 통원으로 인한 보험금을 지급할 의무가 있다고 할 것이다.

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260501실손의료비보험(2605.1)(일반형) (계약전환용) (전환 재개용) (자녀보험전환용)(5세대)

메모장인 — Tue, 9 Jun 2026 03:27:48 +0900

[원본링크]

제1관 일반사항 및 용어의 정의

□ 기본형 실손의료보험(급여 실손의료비)

실손의료보험은 보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니다)를 보상하는 상품입니다.

제1조 (보장종목)

① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해급여형, 질병급여형의

2개 보장종목으로 구성되어 있습니다.

보장종목 보상하는 내용

상해급여	피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여주) 치료를 받거나 급여 처방조제를 받은 경우에 보상
질병급여	피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여처방조제를 받은 경우에 보상

주)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여

② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조 (용어의 정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 [붙임1]과 같습니다.

제2관 회사가 보상하는 사항

제3조 (보장종목별 보상내용)

회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음과같습니다.

(1) 상해급여

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 본인 또는 가족(「피보험자 본인의 가족관계등록상 또는 주민등록상에 기재된 배우자」 (이하 “배우자” 라 합니다), 직계혈족 및 형제자매(민법 제768조))의 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지않습니다.

③ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과같이 보상합니다.

의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우본인이 실제로 부담한 금액에서 같은 조 제1항 <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의40%를 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서보상합니다.
법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1항의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다. 다만, 감면받은 의료비가 본인 또는 가족(「피보험자 본인의 가족관계등록상 또는 주민등록상에 기재된 배우자」 (이하 “배우자”라 합니다), 직계혈족 및 형제자매(민법 제768조))의 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1항의 보상금액에따라 계산한 금액을 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의한도 내에서 보상합니다.

④ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

⑤ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에대해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항과 제5항을 적용하지 않습니다.

⑦ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1항, 제5항 및 제6항을 적용합니다.

⑧ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제5항 및 제6항을 적용합니다. 이때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

⑨ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한법률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에관한 법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목포함)은 제1항 내지 제8항에 따라 보상합니다.

⑩ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99) 발생한 의료비를 ｢모자보건법｣ 에 따라 감면 또는 지원을 받거나 그 외정부 및 지방자치단체의 지원금을 통해 감면 또는 지원(「국민건강보험법」 제50조에 따른 부가급여도 지원으로 간주합니다)받는 경우에는 감면 또는 지원 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

[실손의료비보험(계약전환용) 및 실손의료비보험(자녀보험전환용)에 한함]
⑪ 피보험자가 상해로 인하여 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 계약이 전환(최초 입원 또는 통원일이 전환전 계약 보험기간에 포함되는 것을 말합니다)된 경우에는 전환전 계약이 종료되었다 하더라도 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대해서 보상기간의 연장으로 간주하고 전환전 계약의 약관에 따라 보상합니다.
⑫ 제11항에도 불구하고 아래 각 호에 해당하여 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입원 또는 통원 기준에 해당하는 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 제1항 내지 제10항을 적용합니다.

하나의 상해사고로 계속 입원중인 경우: 전환전 계약의 최초 입원일부터 365일이 지나거나, 365일 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입원한 것과 동일한 기준에 해당하는 경우
하나의 상해사고로 계속 통원중인 경우: 전환전 계약의 직전 계약해당일부터 1년이 지나거나, 1년 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 통원한 것과 동일한 기준에 해당하는 경우

[실손의료비보험(전환∙재개용)에 한함]
⑬ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 상해로 인하여 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 개인실손의료비보험 재개제도 특별약관 또는 단체실손의료비보험 개인전환 특별약관에 따라 실손의료비보험(전환∙재개용)에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하고 재개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.
⑭ 제13항에도 불구하고 하나의 상해로 인한 입원 또는 통원 의료비를 다음 각 호와 같이 보상한 경우에는 제1항 내지 제10항을 적용합니다.

하나의 상해로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부터 180일(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경우에는 그 보장한도 종료일)까지 보상한 경우
하나의 상해로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경우

⑮ 제13항 및 제14항에 따라 재개전 또는 전환전 계약에서 보상했더라도 제4조(보상하지 않는 사항)에서 정한 사항으로 발생한 의료비는 이 계약에서 보상하지 않습니다

(2) 질병급여

① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제6조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입 금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다. 다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로계산하며, 감면받은 의료비가 본인 또는 가족(「피보험자 본인의 가족관계등록상 또는 주민등록상에 기재된 배우자」 (이하 “배우자” 라 합니다), 직계혈족 및 형제자매(민법 제768조))의 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다

⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.

⑥ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용)통원 1회로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다.

⑦ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.

⑧ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1항, 제4항 및 제5항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

⑨ 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에서 본인의 장기등(「장기등 이식에 관한 법률」 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 「장기등 이식에 관한법률」 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1항 내지 제8항에 따라 보상합니다.

⑩ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00∼O99) 발생한 의료비를 ｢모자보건법｣ 에 따라 감면 또는 지원을 받거나 그 외 정부 및 지방자치단체의 지원금을 통해 감면 또는 지원(「국민건강보험법」 제50조에 따른 부가급여도 지원으로 간주합니다)받는 경우에는 감면 또는 지원 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

[실손의료비보험(계약전환용) 및 실손의료비보험(자녀보험전환용)에 한함]
⑪ 피보험자가 질병으로 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 계약이 전환(최초 입원 또는 통원일이 전환전 계약 보험기간에 포함되는 것을 말합니다)된 경우에는 전환전계약이 종료되었다 하더라도 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대해서 보상기간의 연장으로 간주하고 전환전 계약의 약관에 따라 보상합니다.
⑫ 제11항에도 불구하고 아래 각 호에 해당하여 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입원 또는 통원 기준에 해당하는 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 제1항 내지 제10항을 적용합니다.

하나의 질병으로 계속 입원중인 경우: 전환전 계약의 최초 입원일부터 365일이지나거나, 365일 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 입원한 것과 동일한 기준에 해당하는 경우
하나의 질병으로 계속 통원중인 경우: 전환전 계약의 직전 계약해당일부터 1년이 지나거나, 1년 이내라 하더라도 전환전 계약의 약관에서 정한 최초 통원한 것과 동일한 기준에 해당하는 경우

[실손의료비보험(전환∙재개용)에 한함]
⑬ 피보험자가 단체실손의료보험의 약관에 따라 질병으로 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 개인실손의료비보험 재개제도 특별약관 또는 단체실손의료비보험 개인전환 특별약관에 따라 실손의료비보험(전환∙재개용)에 가입한 경우, 그 계속 중인 입원 또는 통원에 대하여는 재개전 또는 전환전 계약의 보상기간의 연장으로 간주하고 재개전 또는 전환전 단체실손의료보험의 약관에 따라 보상합니다.
⑭ 제13항에도 불구하고 하나의 질병으로 인한 입원 또는 통원 의료비를 다음 각 호와 같이 보상한 경우에는 제1항 내지 제10항을 적용합니다.

하나의 질병으로 인한 입원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부터 180일(재개전 또는 전환전 계약의 보험가입금액까지 보상한 경우에는 그 보장한도 종료일)까지 보상한 경우
하나의 질병으로 인한 통원의료비를 재개전 또는 전환전 계약의 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건까지 보상한 경우

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

제4조 (보상하지 않는 사항)

회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.

(1) 상해급여

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)로 발생한 의료비. 다만, 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서(「임신출산 진료비지급 등에 관한 기준」 별지 제1호서식)상 요양기관이 기재한 분만예정일로부터 280일 이전인 경우에는 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 일부 본인부담금에 해당하는 의료비를 보상(단체보험 상품은 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이내인 경우에도 보상합니다)합니다 다만, ‘26.5.6. 이후 체결된 계약을 같은 회사의 보험상품으로 전환하거나 재가입한 경우에는 종전 계약을 연장하는 것으로 보아 종전 계약의 보험가입일 기준으로보상여부를 판단합니다.
전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우
피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)
선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제1항, 제2항 및 제4항부터 제8항에 따라 보상합니다.
간병비
통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 발생한 급여의료비 중 「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 및 별표6에 따라 요양급여비용의 본인부담률이 100분의100(전액본인부담)인 의료비 및 「의료급여법 시행령」 제13조 및 별표1에 따라 의료급여비용의 본인부담률이 100분의 100(전액본인부담)인 의료비

(2) 질병급여

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.
보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비
피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원 의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

정신 및 행동장애(F04∼F99). 다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에해당하는 의료비는 보상하며, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 정신발달장애(F80∼F89)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비도 18세까지 보상합니다.
여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)으로 발생한 의료비 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비. 다만, ‘21.7월 이후 체결된 계약을 같은 회사의 보험상품으로 전환하거나 재가입한 경우에는 종전 계약을 연장하는 것으로 보아 보험가입일을 적용합니다.
피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)로 발생한 의료비. 다만, 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서(「임신출산 진료비지급 등에 관한 기준」 별지 제1호서식)상 요양기관이 기재한 분만예정일로부터 280일 이전인 경우에는 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(O00∼O99)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 일부 본인부담금에 해당하는 의료비를 보상(단체보험 상품은 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이내인 경우에도 보상합니다)합니다 다만, ‘26.5.6. 이후 체결된 계약을 같은 회사의 보험상품으로 전환하거나 재가입한 경우에는 종전 계약을 연장하는 것으로 보아 종전 계약의 보험가입일 기준으로보상여부를 판단합니다.
선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니다.
요실금(N39.3, N39.4, R32)

③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금
산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (2)질병급여 제1항, 제3항부터 제8항에 따라 보상합니다.
사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
간병비
통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 발생한 급여의료비 중 「국민건강보험법 시행규칙」 제16조 및 별표6에 따라 요양급여비용의 본인부담률이 100분의100(전액본인부담)인 의료비 및 「의료급여법 시행령」 제13조 및 별표1에 따라 의료급여비용의 본인부담률이 100분의 100(전액본인부담)인 의료비

제5조 (특별약관에서 보상하는 사항)

① 제3조(보장종목별 보상내용) 및 제4조(보상하지 않는 사항)에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 기본형 실손의료보험에서 보상하지 않습니다.

비급여의료비
제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

② 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제4관 보험금의 지급

제6조 (보험가입금액 한도 등)

① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서, (2)질병급여에 대하여 입원과 통원의 보상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하며, 제3조(보장종목별 보상내용)에 의한 급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다.

② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한도를 적용합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 또는「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인이 부담한 금액(「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 제3조(보장종목별 보상내용) 및제4조(보상하지 않는 사항)에 따라 보상합니다.

④ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한나머지 금액(「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 20%에 해당하는금액)이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우그 초과금액은 제1항의 한도내에서 보상합니다.

⑤ 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 통원의 경우 (1)상해급여 또는 (2)질병급여 각각에 대하여 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해급여 제4항 또는 제5항 및 (2)질병급여 제3항 또는 제4항에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보장한도는 연간 보험가입금액에서 직전보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.

제7조 (보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무)

① 회사는 제20조(약관 교부 및 설명 의무 등)에 따라 계약자가 청약할 때에 약관의 중요한 내용을 설명할 경우, 제6조(보험가입금액 한도 등)의 내용도 함께 설명하여 드립니다.

② 제1항에 따라 보험가입금액 한도 등을 설명할 때에, 회사는 계약자에게 제6조(보험가입금액 한도 등) 제3항의 ‘본인부담금 상한제’ 및 ‘본인부담금 보상제’에 대한 사항을구체적으로 설명하여 드립니다.

<용어풀이> [「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제]
요양급여비용 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 상한액(국민건강보험 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수준에 따라 국민건강보험법 등 관련법령에서 정한 금액(81만원~584만원))을 초과하는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도 [「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제]수급권자의 급여대상 본인부담금이 매 30일간 다음 금액을 초과하는 경우, 초과금액의 50%에 해당하는 금액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도

1종 수급권자 : 2만원
2종 수급권자 : 20만원

[「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제]
본인부담금 보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 급여대상 본인부담금이 다음 금액을 초과하는 경우, 그 초과액 전액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도

1종 수급권자 : 매 30일간 5만원
2종 수급권자 : 연간 80만원(다만, 의료법 제3조 제2항 제3호 라목에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원으로 한다)

※ 다만, 관련 법령 등이 변경되는 경우 변경된 기준을 따릅니다. (상기 예시금액은 2022.9월 기준)

제8조 (보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제3조(보장종목별 보상내용)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.

제9조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

청구서(회사양식)
사고증명서[진료비 계산서· 영수증, 진료비 세부산정내역, 한방진료비 계산서· 영수증, 한방진료비 세부산정내역, 약제비 계산서· 영수증, 약제비 세부산정내역, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비)] 등
신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서, 본인서명사실 확인서 또는 안전성과 신뢰성이 확보된 전자적 수단을 활용한 보험수익자 의사표시의 확인방법 포함)
그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

<관련법규>
[의료법 제3조(의료기관)]
이 법에서 의료기관이라 함은 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업을 행하는곳을 말합니다. 의료기관은 종합병원·병원·치과병원·한방병원·요양병원·정신병원·의원·치과의원·한의원 및 조산원으로 나누어집니다.

제10조 (보험금의 지급절차)

① 회사는 제9조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 문자메시지 또는 전자우편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일이내에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사∙확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제9조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

소송제기
분쟁조정 신청
수사기관의 조사
외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사
제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우
제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

<유의사항>
분쟁조정은 이 약관의 「분쟁의 조정」 조항에 따라 금융감독원에 신청할 수 있습니다

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

<용어풀이> [가지급보험금]
보험금 지급이 늦어지는 경우 보험수익자 청구에 따라 확정된 보험금을 먼저 지급하는 제도

④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 [붙임2]에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제16조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 및 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실 확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제3조(보장종목별 보상내용)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수있습니다. 제3자는 「의료법」제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례를 집적하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.

⑩ 회사는 보험금 지급시 보험수익자에게 문자메시지, 전자우편 또는 이와 유사한 전자적장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습니다.

보험금 지급일 등 지급절차
보험금 지급 내역
보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일
보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등
다수보험 가입으로 인해 비례보상된 경우 그 사유 및 개인 혹은 단체 실손 중지제도와 신청방법 등

제11조 (보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할금액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한금액을 지급합니다

<예시안내>
[보험금을 나누어 지급받을 경우]
보험금: 6천만원, 보험금 지급일자: 2027년 4월 1일 일때 보험금을 일시에 지급받지 않고 3년간 매년 동일한 금액으로 나누어 지급받는 경우

제12조 (주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한대로 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종 주소 또는 연락처로 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법을 통하여 회사가 알린사항은 일반적으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제13조 (대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여야 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회사가 계약자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험 수익자에게도 효력이 미칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

<예시안내>
[계약자가 2명 이상인 경우]
계약자가 2명 이상인 경우 계약 전 알릴 의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무를 연대로 합니다.
<용어풀이>
[연대]
2인 이상이 연대하여 책임을 지므로 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(지분만큼 분할하여책임을 지는 것과 다름), 어느 1인의 이행으로 나머지 사람들도 책임을 면하게 되는 것을 말합니다

제9관 다수보험의 처리 등

제38조 (다수보험의 처리)

① 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임액에 따라 제2항에서 정한 방법으로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다

제39조 (연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당보험금 청구권을 취득합니다. 다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 않는 범위에서 그 권리를 취득합니다

제11관 자동갱신에 관한 사항 등

제47조 (계약의 갱신 및 보험기간)

① 회사는 다음 각 호의 조건을 충족하고, 계약의 보험기간이 끝나는 날의 전날까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 계약은 동일한 보장내용으로, 자동으로 갱신(이하「갱신계약」이라 합니다)되는 것으로 합니다.

갱신계약의 갱신 횟수는 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 횟수내 일 것
갱신일에 있어서 피보험자의 나이는 회사가 이 보험의 사업방법서에서 정한 범위내 일 것
제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료가 납입 완료 되었을 것

② 갱신계약의 보험기간은 1년으로 합니다.

제48조 (자동갱신하는 경우 제도 및 보험료 적용)

① 갱신계약의 약관은 갱신 전 계약의 약관을 적용하고, 갱신계약의 보험요율에 관한 제도 또는 보험료(이하「보험요율 제도 또는 보험료」라 합니다)는 갱신일 현재의 보험요율 제도 또는 보험료를 적용합니다. 단, 법령의 개정 또는 금융위원회의 명령에 따라 약관이 개정된 경우에는 갱신일 현재의 약관을 적용합니다.

② 제1항의 경우 회사는 계약의 보험기간이 끝나는 날부터 15일전까지 그 내용을 계약자에게 서면, 전화 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.

제49조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입최고(독촉)와 계약의 해제)

① 계약자가 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 정한 납입최고(독촉)기간 내에 갱신 전 계약의 보험료를 납입완료하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 않은 때에는 제28조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 납입최고(독촉)하며, 이 납입최고(독촉)기간안에 보험료가 납입되지 않은 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 갱신계약을 해제합니다.

② 회사는 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 약정한 보험금을 지급합니다.이 경우 계약자는 즉시 갱신계약 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 차감할 수 있습니다.

제50조 (갱신계약의 보장개시)

제47조(계약의 갱신 및 보험기간)에 따라 계약이 갱신되는 경우, 갱신계약의 보장개시는갱신일 당일부터 개시됩니다.

제51조 (갱신일 이후 부활(효력회복)을 청약하는 경우 연체된 보험료의 적용)

제29조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 제1항에서 정한 연체된보험료는 갱신일 이전 기간에 납입되지 않은 보험료를 포함하여, 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 보험료를 말합니다.

제52조 (갱신보험료의 계산)

① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신일현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될수 있습니다.

② 갱신계약의 보험료는 매년 보험업감독규정이 정한 범위(나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터경영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경우는 예외로 합니다.

③ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령의 개정에 따라 변경될 수 있습니다

제12관 재가입에 관한 사항 등

제53조 (계약의 재가입에 관한 사항)

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 제4항에 따라 재가입의사를 표시한때에는 이 약관의 제18조(보험계약의 성립) 및 제20조(약관 교부 및 설명 의무 등)를준용하여 회사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약에 이어 재가입할 수 있으며,이 경우 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습니다.

재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 재가입 나이의 범위 내일 것
재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

② 이 계약의 자동갱신이 끝난 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 2회 이상 재가입 요건,보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음), 전자문서, 휴대전화 문자메시지 또는 이에준하는 전자적 의사표시 등으로 알려드리고, 회사는 계약자의 재가입의사를 전화(음성녹음), 직접 방문 또는 전자적 의사표시, 통신판매계약의 경우 통신수단을 통해 확인합니다.

④ 계약자는 제3항에 따른 재가입안내와 재가입여부 확인 요청을 받은 경우 재가입 의사를 표시하여야 합니다.

⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고, 회사가 계약자의 재가입 의사를 확인하지 못한 경우(계약자와의 연락두절로 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경우 포함)에는 직전계약과 동일한 조건으로 보험계약을 연장합니다.

⑥ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 그 연장된 날로부터 90일 이내에 그 계약을 취소할 수 있으며, 회사는 연장된 날 이후 계약자가 납입한 보험료 전액을 환급합니다.

⑦ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 보험계약의 연장일은회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날(계약자 등이 회사에 보험금을 청구함으로써계약자에게 연락이 닿아 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날 등) 또는 보험기간이 종료된 날로부터 1년 중 빠른 날까지로 합니다. 계약자의 재가입 의사가 확인된 경우에는 제1항에서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 다시 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다. 다만, 계약자가 재가입을 원하지 않는 경우에는 해당 시점으로부터 계약은 해지되고, 재가입 의사가 확인되지 않는 경우에는 연장일이 종료되는 시점으로부터 계약은 해지됩니다.

⑧ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 회사에 재가입 의사를 표시할 수 있습니다. 회사는 계약자의 재가입 의사가 확인되었을 때에는 제1항에서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다.

⑨ 제7항 또는 제8항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제35조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

[별표-실손의료비관련] 보상하지 않는 질병

약관에 규정하는 보상하지 않는 질병은 제9차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청 고시 제2025-299호, 2026. 1. 1시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

분류항목 분류번호

1. 정신 및 행동장애 (F04~F99)
(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상하며 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 정신발달장애(F80~F89)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비도 18세까지 보상)
1) 증상성을 포함하는 기질성 정신장애	F04~F09
2) 정신활성 물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애	F10~F19
3) 조현병, 분열형 및 망상 장애	F20~F29
4) 기분[정동] 장애	F30~F39
5) 신경증, 스트레스-연관 및 신체형 장애	F40~F48
6) 생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동증후군	F50~F59
7) 성인 인격 및 행동의 장애	F60~F69
8) 정신지체	F70~F79
9) 정신발달장애	F80~F89
10) 소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서 장애	F90~F98
11) 정신장애 NOS	F99
2. 여성생식기의 비염증성 장애 (N96~N98)
(다만, 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비(전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년이내에 발생한 의료비 제외)는 보상)
1) 습관적 유산자	N96
2) 여성불임	N97
3) 인공수정과 관련된 합병증	N98
3. 임신, 출산 및 산후기 (O00~O99)
(다만, 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서상 요양기관이 기재한 분만예정일로부터 280일 이전인 경우에는 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기(O00~O99)와 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 일부 본인부담금에 해당하는 의료비는 보상)	O00~O99
4. 선천성 뇌질환 (Q00~Q04)
(다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우는 보상)
1) 무뇌증 및 유사 기형	Q00
2) 뇌류	Q01
3) 소두증	Q02
4) 선천수두증	Q03
5) 뇌의 기타 선천기형	Q04
5. 비만 (E66)
(다만, 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상)	E66
6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32)
1) 스트레스요실금	N39.3
2) 기타 명시된 요실금	N39.4
3) 상세불명의 요실금	R32
7. 직장 또는 항문관련 질환 (K60~K62, K64)
(「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 부분은 보상)
1) 항문 및 직장부의 열창 및 누공	K60
2) 항문 및 직장부의 농양	K61
3) 항문 및 직장의 기타 질환	K62
4) 치핵 및 항문주위정맥혈전증	K64
8. 손상, 중독 및 외인(상해)에 의한 특정 기타 결과 (S00~T98)	S00~T98

주) 제10차 개정 이후 한국표준질병·사인분류에 있어서 상기 분류표에 변경사항이 발생하는 경우에는 변경된 분류표에 따릅니다.

암 완치 후 재발·전이, 보험금 받을 수 있는가 — 판례·분조례 비교 정리

메모장인 — Wed, 15 Apr 2026 00:53:39 +0900

[원본 출처링크]

[메모장인]이 20년동안 수집안 레포트, 판례, 분조위사례
그간 정리했던 보험 시기별 약관 내용을 근거로 작성한 글 입니다...
출처를 모두 확인한다고 했으나,

새로운 판례나 레포트가 있거나, 틀린부분이 있다면 가감없이 댓글로 남겨주시기 바랍니다..

1. 서론 — 문제의 소재

암보험 약관은 '보험기간 중 암보장개시일 이후' 암으로 진단확정될 것을 보험금 지급 요건으로 규정한다. 가입 전 암 치료를 종료하고, 고지의무 위반 없이 정상 계약을 체결한 보험계약자가 보장개시일 이후 기존 암의 재발 또는 전이를 진단받은 경우, 이를 '새로운 보험사고'로 볼 것인지 '계약 전 발생한 동일 사고의 연장'으로 보아 면책할 것인지가 반복적으로 다투어지고 있다.

보험자는 재발암 → 기존 암과 동일 → 계약 전 사고, 전이암 → 원발부위 기준 적용 → 계약 전 사고라는 논리로 면책을 주장한다. 반면 보험계약자는 재발·전이 모두 '진단 시점 기준의 새로운 사고'라고 대항한다.

본고에서는 약관 구조 차이(원발부위 기준 조항 유무)에 따라 법적 판단이 어떻게 달라지는지를, 판례·분쟁조정례·강의자료·실무 상담사례를 교차 분석하여 정리한다.

2. 원발부위 기준 조항의 약관 편입 연혁

[암 보상 정리], 원발부위 기준 조항의 약관 편입 시기별 변화

시기 약관 내용 전이암 처리

2007.3 이전	원발부위 조항 없음	갑상선암·림프전이암 모두 일반암
2007.4~2011.3	갑상선암 소액암 분류, 전이암 규정 불명확	약관에 명확한 설명 없으면 일반암 가능
2011.4~	원발부위 기준 조항 약관 편입	전이 시 소액암 지급 (설명의무 미이행 시 일반암)
2020.4 전후	질병발생기준 KCD 적용 약관 등장	KCD 차수별 분류 변경 반영
2023~	신규 약관: 완치 후 전이 시 소급 배제	전이 발생 시점을 진단 시점으로 인정

금감원은 2024. 1. 2. 보도자료에서 "이차성암 진단시점을 원발암 진단시점으로 보험회사가 자의적으로 판단하지 못하도록 원발부위 기준조항을 명확화하겠다"고 밝힌 바 있다.

핵심은 2011년 4월 이전 약관에는 원발부위 기준 조항이 아예 없다는 점이다. 금감원 제2009-32호 사건의 약관이 이에 해당하며, 대전지법 2022가단3867 사건의 약관에는 해당 조항이 포함되어 있다. 이 약관 구조 차이가 두 사건의 판단 방향을 가르는 출발점이다.

3. 의학적 전제 — "완치"와 "완전 관해"

가. 의학적으로 암의 "완치"는 존재하지 않는다

5년 이상 경과 후에도 재발률 8.6% 존재
돌연변이 세포가 CT·MRI에 보이지 않더라도 면역력 저하 시 재출현 가능
올바른 표현은 "완전 관해(Complete Remission)"이지, "완치"가 아님

나. 보험사의 거절 논리 구조

보험사의 지급 거절은 두 조항의 결합으로 이루어진다.

원발부위 기준 조항 → 전이암을 원발암으로 소급 분류
가입전 무효 조항 → 소급된 원발암은 계약 전 사고 → 무효 또는 면책

두 조항의 결합이 현재 암보험 분쟁의 핵심 구조이다.

다. 실무적 의미

재발만 오는 경우는 드물고, 대부분 재발 + 전이가 함께 발생
2023년 이후 신규 약관은 '완치 후 이차성 암의 진단확정 시점을 원발암 시점으로 보지 않음'으로 변경
다만 소급 적용 불가 → 과거 약관 상품은 여전히 분쟁 대상
약관에 "완전 관해"가 아닌 "완치"를 사용 → 향후 완치 정의 문제로 추가 분쟁 가능성

4. 주요 판례·결정례 분석

가. 금감원 제2009-32호 — 재발암 부책 결정 (원발부위 조항 없음)

사실관계: 2001년 암 진단 → 2003년 치료 종료 → 5년 6개월간 치료 이력 없음 → 2006년 보험 가입 → 2008년 암 재발

핵심 판단:

암보장개시일 이전 진단이 없으므로 약관상 무효 사유 아님
마지막 추적관찰 후 약 5년 6개월간 치료 사실 없음 → 가입 시점에 암 존재 예견 불가
의학적 완치 기준(5년)을 경과 → 새로운 암 진단으로 인정

결론: 보험사의 암진단비 지급 책임 인정(부책)

법리적 특징: 의학적 완치 개념(5년 기준) 적극 반영, 보험사고의 객관적 확정성(상법 제644조) 제한적 해석, 계약자 보호 중심

나. 대전지법 2022가단3867 — 재발암 면책·전이암 부책 (원발부위 조항 있음)

사실관계: 2014년 폐암 진단 → 5년 추적관찰 무재발 → 2019년 보험 가입 → 2020년 폐암 재발(제1진단) + 복막 전이(제2진단)

재발암(제1진단) 판단:

의료감정 결과, 가입 후 발견된 폐암은 2014년 폐암과 조직학적으로 동일한 재발
"재발암은 동일 질병 → 보험사고는 과거 발생" → 면책

전이암(제2진단) 판단:

C76~C80(이차성 암)은 KCD상 독립된 암으로 분류
원발부위 기준 조항은 단순 "분류 기준"일 뿐, 보험금 지급 배제 규정이 아님
전이암의 진단 시점을 원발암 시점으로 소급하는 규정도 아님
전이암 = 새로운 암 진단으로 인정 → 부책

다. 비교 분석

구분 금감원 제2009-32호 대전지법 2022가단3867

원발부위 기준 조항	없음	있음
재발암 판단	새로운 암 (부책)	동일 암 (면책)
전이암 판단	새로운 암 (부책)	새로운 암 (부책)
판단 기준	의학적 완치 + 시간 경과	병리학적 동일성
핵심 차이	"새로운 위험" 강조	"질병 동일성" 강조

두 입장은 재발암에서 충돌하지만, 전이암에서는 "독립된 보험사고"로 수렴한다. 원발부위 조항의 존재 여부와 관계없이 전이암은 새로운 진단으로 인정되는 방향이 형성되고 있다.

5. 핵심 법적 쟁점

가. '진단확정' 시점의 해석

보험사는 가입 전 암의 잠복 상태가 가입 후 나타난 것을 '재발'로 보아 면책을 주장한다. 그러나 금감원은 5년 이상 무사고 기간이 존재하면 새로운 암 발생으로 해석하여 소비자 보호를 강조한다.

서울중앙지방법원 - 2024가단3532 - 간편보험 암보험 청약시 고지의무 대상 진단은 조직검사를 통한 확정진단을 의미 에서는 간편보험(암보험) 청약 시 고지의무 대상인 '진단'은 조직검사를 통한 확정진단을 의미한다고 판시하였다. CT 촬영 등 "암 추정 또는 의심" 소견은 진단확정에 해당하지 않는다. 이는 암보장개시일 전 '진단확정' 범위를 좁게 해석하는 것으로, 보험가입 전 암 병력자의 재가입 시 고지의무 판단에 중요한 기준이 된다.

나. 원발부위 기준 조항의 성격과 한계

약관상 전이암을 원발부위 기준으로 분류한다는 규정은 일반암과 소액암이 섞일 때 보험금 지급 액수를 결정하는 기준일 뿐, 가입 전 원발암이 있다고 하여 가입 후 전이암을 보상에서 배제한다는 의미가 아니다.

보험사가 면책되려면 ① 동일 질병임을 입증하고, ② 보험사고가 계약 전 이미 발생했음을 입증해야 한다. 그러나 완치 기간 존재, 진단 간 시간 간격, 부위 변경(전이)이 있으면 이 입증은 현저히 곤란해진다.

다. 설명의무 위반과 전이암 분쟁 확대

암보험 '설명의무' 후폭풍…전이암 분쟁 번진다 (SBS Medianet, 2026.3.)에 따르면:

대법원 2025. 3. 원발부위 기준 분류 약관에 대해 보험사의 설명의무 인정
서울중앙지법 항소심: 갑상선암 → 림프절 전이 사건에서 삼성화재 설명의무 위반 인정, 차액 3,000만 원 추가 지급 판결 확정
상품설명서 글씨 7~8pt, 2페이지에 방대한 나열 → 가입자 인지 불가
비대면 계약(TM)에서도 동일 기준 적용
금감원: 과거 계약 중심 소비자 보호 방안(보험금 추가 지급 포함) 검토 중
업계 추산: 추가 지급 현실화 시 수백억 원 규모 부담

이는 대전지법 2022가단3867의 법리(원발부위 조항은 지급배제 규정이 아님)와 동일한 흐름으로, 설명의무 미이행 시 원발부위 조항 자체가 약관의 내용으로 편입되지 않아 일반암 기준 지급이 인정될 수 있다.

라. 작성자불이익원칙의 적용

[2018년 분야별 중요판례분석] 보험법 에 수록된 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결:

직장 유암종(M8240/3, C20) → 보험사는 경계성 종양(D코드)이라며 지급 거절
대법원: KCD 분류기준에 따르면 악성 신생물(C20)로 분류하는 것이 기준에 충실
약관상 '암'의 의미가 다의적 → 작성자불이익원칙 적용 → 보험계약자에게 유리하게 해석

이 법리는 전이암의 독립성 판단에서도 동일하게 적용될 수 있다. 원발부위 조항의 의미가 다의적이라면, 보험계약자에게 유리한 해석(= 전이암은 독립된 새로운 암)이 우선한다.

6. 실무 적용 — 유방암 → 폐 전이 사례와의 비교

폐(LUNG): 유방암에서 기원한 전이성 암, 면책의 사례:

10년 전 유방암 진단 → 완치 후 2년 전 일반암 보험 가입(DB손보, 진단비 7,000만 원)
폐결절 수술 → 조직검사 결과: "유방암에서 기원한 전이성 암(Metastatic carcinoma from the breast)"
작년까지 타목시펜 복용 지속 → 의학적으로 완전 관해가 아닌 치료 지속 상태
면책 예상: 원발부위(유방) 기준 적용 + 치료 미종료

대전지법 판결과의 비교:

비교 항목 대전지법 사례 유방암→폐 전이 사례

원발암 치료 상태	5년 추적관찰 후 무재발	타목시펜 복용 지속 중
가입~전이 간격	약 1년 5개월	약 2년
전이암 인정 가능성	✅ 인정 (판결 확정)	❌ 면책 가능성 높음
핵심 차이	치료 종료 + 무재발 기간 확보	치료 지속 중 = 완치 미달

실무 시사점: 전이암이 독립 보험사고로 인정되려면, 원발암 치료가 완전히 종료된 상태여야 하며, 가입 시점에서 치료 이력의 단절(무치료 기간)이 명확해야 한다.

7. 결론 — 면부책 판단 기준 정리

가. 재발암

금감원: 5년 이상 무재발 시 새로운 암으로 인정 → 부책
법원: 조직학적 동일성이 확인되면 동일 질병 → 면책
→ 재발암은 판례 불확정 영역으로, 무재발 기간과 병리학적 동일성에 따라 결론이 갈린다

나. 전이암

금감원·법원 모두 독립된 보험사고로 인정하는 방향 → 부책
원발부위 기준 조항은 지급제한 근거가 아닌 보험금 산정 기준
설명의무 미이행 시 원발부위 조항 자체가 약관 편입 불인정 → 일반암 기준 지급

다. 면부책 판단 기준표

상황 면부책 방향 근거

5년 이상 무재발 + 새로운 부위 전이	부책 (가능성 높음)	독립된 질병코드 + 완치 기준 충족
5년 이상 무재발 + 동일 부위 재발	불확정 (분쟁 영역)	금감원 부책 vs 법원 면책 충돌
치료 지속 중 + 전이	면책 (가능성 높음)	완치 미달 + 원발부위 기준 적용
추적관찰 지속 중 + 동일 부위 재발	면책 (가능성 높음)	병리학적 동일성 + 치료 연속성

라. 핵심 결론

재발암은 '질병 동일성'에 따라 면책 가능성이 있으나, 전이암은 '진단 독립성'으로 인해 보험금 지급이 인정되는 방향으로 수렴하고 있다. 다만, 전이암이라 하더라도 원발암 치료가 완전히 종료되지 않은 상태에서의 전이는 면책될 수 있으므로, 치료 종료 여부와 무치료 기간의 확보가 실무상 가장 중요한 판단 기준이 된다.

생명보험 장해분류표[1급-6급] 시기별 차이점 비교[ 1983 vs 1995 vs 1999]

메모장인 — Sat, 4 Apr 2026 23:13:30 +0900

A. 등급표 항목 수 변화

등급	1983.10~1995.01	1995.02~1999.01	1999.02~2005.03	주요 신설 항목
1급	9개	9개	9개	항목 수 동일. 단, "평생 간호" → "평생토록 항상 간호"로 문구 강화
2급	4개	6개	6개	1995부터 중추신경·흉복부 수시간호(1·2번), 두 귀 청력 상실(6번) 신설
3급	9개	9개	10개	1999에 양측 팔다리 복합장해(10번) 신설. 척추 문구 3단계 변화
4급	13개	15개	16개	1995: 한 귀+반대 귀(14), 척추 운동장해(15). 1999: 양쪽 고환(4), 중도 척추(15), 고도 추간판탈출증(16)
5급	10개	14개	16개	1995: 비장·신장 상실(1), 손가락 3개 사용불능(8), 발가락 상실(10), 척추 운동장해(14). 1999: 경도 척추(14), 현저한 추상(15), 중도 추간판탈출증(16)
6급	9개	10개	14개	1995: 한 눈 시력 장해(1). 1999: 추상(12), 성기능 장해(13), 경도 추간판탈출증(14)

B. 등급별 상세 차이점

1급 — 간호 문구 변화

항목	1983~1995	1995~1999	1999~2005
3번 중추신경·정신	평생 간호를 받아야 할 때	평생토록 항상 간호를 받아야 할 때	동일
4번 흉복부 장기	평생 간호를 받아야 할 때	평생토록 항상 간호를 받아야 할 때	동일

포인트: "평생 간호" → "평생토록 항상 간호"로 바뀜, 2급의 "수시 간호"와 명확히 구분.

2급 — 수시간호·청력 신설

항목	1983~1995	1995~1999	1999~2005
1번 중추신경 수시간호	없음	평생토록 수시 간호를 받아야 할 때	동일
2번 흉복부 수시간호	없음	평생토록 수시 간호를 받아야 할 때	동일
5번 복합장해	3번으로 존재	5번으로 존재	동일
6번 두 귀 청력 상실	4번으로 존재	6번으로 존재	동일

포인트:
1983 약관은 1급에 "평생 간호"만 있고 2급에 수시간호 개념이 없음
1995부터 항상/수시로 분리되면서 보장 범위가 넓어짐.

3급 — 척추 기준 진화

항목	1983~1995	1995~1999	1999~2005
9번 척추	뚜렷한 기형 또는 운동장해	뚜렷한 기형 또는 심한 운동장해	고도의 기형 또는 고도의 운동장해 (추간판탈출증 제외)
10번 복합장해	없음	없음	한 팔·다리 4급5·6 + 다른 팔·다리 4급5·6 복합

포인트: 척추 기준이 3단계로 진화.
1983의 "운동장해" → 1995 "심한 운동장해" → 1999 "고도의 운동장해"로 갈수록 더 높은 수준의 장해를 요구.
또한 1999부터 추간판탈출증을 별도 분리하여 척추 골절 등과 구별.

4급 — 대폭 확대 구간

항목	1983~1995	1995~1999	1999~2005
4번 흉복부·고환	흉복부 장기 장해로 일상생활 제한	동일	동일 + "양쪽 고환을 잃었을 때" 추가
14번 청력	없음	한 귀 상실 + 다른 귀 뚜렷한 장해	동일
15번 척추	없음	뚜렷한 운동장해	중도의 기형 또는 중도의 운동장해
16번 추간판탈출증	없음	없음	고도의 추간판탈출증

5급 — 내부장기·손발가락·추상·추간판

항목	1983~1995	1995~1999	1999~2005
1번 비장·신장	없음	비장 또는 한쪽 신장 상실	동일
8번 손가락 사용불능	없음	첫째·둘째 중 1 포함 3손가락 이상 사용불능	동일
10번 발가락 상실	없음	첫째발가락 포함 2~4발가락 상실	동일
13번 코	10번: 코 결손 및 기능 장해	코 결손 및 기능 장해	코 결손 또는 기능 장해 → "또는"으로 완화
14번 척추	없음	척추에 운동장해	경도의 기형 또는 경도의 운동장해 (추간판탈출증 제외)
15번 두부·안면부	없음	없음	현저한 추상을 남겼을 때
16번 추간판탈출증	없음	없음	중도의 추간판탈출증

6급 — 시력·추상·성기능·추간판 대거 추가

항목	1983~1995	1995~1999	1999~2005
1번 한 눈 시력	없음	한 눈 시력 뚜렷한 장해	동일
4번 다리 단축	3번: 3cm 이상 단축	3cm 이상 단축	3cm 이상 5cm 미만 단축 → 상한 명시
11번 한 귀 청력	없음	없음	한 귀 청력 뚜렷한 장해
12번 두부·안면부	없음	없음	추상을 남겼을 때
13번 성기능	없음	없음	성기능에 영구적 장해
14번 추간판탈출증	없음	없음	경도의 추간판탈출증

C. 해설 기준 비교

간호 개념

개념	1983~1995	1995~1999	1999~2005
평생간호 / 항상간호	"항상 타인의 간호없이는 생명유지 불가능"	고도의 치매 등 추가	일상생활 기본동작 (1)이동 포함 + (2)~(5) 중 2개 이상 제한 또는 치매·정신질환. 이동 제한 = "침상을 벗어나지 못하는 정도"
수시간호	없음	1) 수시 타인 간호 필요

정신장해로 자택 밖 행동 곤란
장기이식 또는 혈액투석 | 1) 이동동작 제한 포함 + (2)~(5) 중 1개 이상 또는 치매·정신질환. 이동 제한 = "휠체어 등 보조수단 필수"
장기이식·혈액투석 동일 | | 일상생활 기본동작 | "평생 심한 불편" | 음식물섭취, 배변배뇨, 거동보행, 목욕 등 예시 열거 | (1)이동 (2)음식물 섭취 (3)옷 입고 벗기 (4)배변배뇨 뒷처리 (5)목욕 → 5가지 명시. 타인 수발·보조장구 불요 수준 |

척추 장해

구분	1983~1995	1995~1999	1999~2005
기형 분류	"뚜렷한 기형" (외관상 확인 가능 정도)	"뚜렷한 기형" = 통상 의복 착용해도 외부에서 확인 가능	고도 = 35°이상 후만 / 20°이상 측만
중도 = 15°이상 후만 / 10°이상 측만 / 압박골절 50%이상 / 불안정성
경도 = 나체에서 후만 또는 측만 확인
운동장해 분류	"운동장해" (단일)	심한 = 2종류 이상 1/4 이하
뚜렷한 = 2종류 이상 1/2 이하
운동장해 = 2종류 이상 3/4 이하	고도 = 2종류 이상 1/4 이하
중도 = 2종류 이상 1/2 이하
경도 = 2종류 이상 3/4 이하
• AMA 기준 명시
추간판탈출증	없음	없음	고도 = 2개 이상 추체간 수술 또는 1개 재수술 + 후유증상 뚜렷
중도 = 근위축·근력약화 + 특수검사 이상 + 신경근 불완전마비
경도 = 자각증세 + 하지직거상검사 양성

팔다리 관절 장해

기준	1983~1995	1995~1999	1999~2005
"뚜렷한 장해" 판정	생리적 운동영역의 1/2 이하 • 동요관절(보행 상당 제한)	동일	AMA 주운동방향 기준 1/2 이하 또는 운동종류별 비례치 합산 1/2 이하 • 동요관절(고정장구 수시 필요)
측정 근거	명시 없음	명시 없음	A.M.A 영구적 신체장해 평가지침 제4판 명시 (계약자 선택으로 다른 판도 인정 가능)

손가락·발가락 장해 기준

기준	1983~1995	1995~1999	1999~2005
해설 유무	별도 해설 없음	손가락·발가락 해설 신설	동일 구조
"사용불능" 기준	—	관절 완전강직 • 회복 불가	관절 생리적 운동영역 1/2 이하 제한 + 회복 불가 → 기준 완화

포인트:
1995는 "완전강직"을 요구하지만 1999는 "생리적 운동영역의 1/2 이하"로 완화.
동일한 관절 상태라도 1999 약관이 보장 인정 범위가 넓음.

시력 장해

기준	1983~1995	1995~1999	1999~2005
시력상실 (0.02 이하)	교정시력 수치 기준만 규정	동일	망막·시신경 손상 증명 요건 추가. 시야장해·안구운동장해 등 제외 명시
뚜렷한 장해 (0.06 이하)	교정시력 수치 기준만 규정	동일	망막·시신경 손상 증명 추가. 시야·굴절·안구운동·조절·복시 준용 평가 신설

코의 장해 해설

기준	1983~1999	1999~2005
해설 정의	코뼈 결손 + "양코로 숨쉬는 것이 곤란" 또는 후각 상실	코뼈 결손 또는 후각 상실 → 호흡곤란 요건 삭제, 단순화

1999~2005에서만 존재하는 해설

항목	내용
장해의 정의	재해로 인한 상해·질병에 충분한 치료 후에도 완전히 회복되지 않고 증상이 고정된 영구적 정신·육체 훼손상태
두부·안면부 추상	현저한 추상 = 최대 길이 10cm 이상 또는 직경 5cm 이상
추상 = 최대 길이 5cm~10cm 또는 직경 2cm~5cm
성형수술로도 개선 불가 진단 필요
성기능 장해	음경 결손·반흔·경결로 인한 발기부전 또는 반흔으로 인한 질구협착으로 성교 불능
"영구히"의 정의	가. 호전 기대 불가
나. 호전 가능성 유무 확정 불가
다. 호전 가능성 있으나 확정까지 상당 기간 소요
장해 평가기준	하나의 장해가 2개 이상 등급에 해당 시 상위등급 적용
해설 항목 수 변화	1983: 7개(간호~청력) → 1995: 16개(척추·손발가락·동일부위 추가) → 1999: 21개(장해 정의·추상·성기능·추간판탈출증·"영구히" 추가)

D. 동일부위 규정 비교

구분	1983~1995	1995~1999	1999~2005
한 팔	어깨관절 이하 모두 동일부위	동일	동일
한 다리	골반관절 이하 모두 동일부위	동일	동일
눈/귀	두눈/두귀 각각 동일부위	동일	동일
척추	목뼈 이하 모두 동일부위	동일	동일
복합 장해 등급 참조번호	1급5~9, 2급1~3, 3급8, 4급12	동일 기재 (본표 번호 변경에도 미수정)	1급5~9, 2급3~5, 3급8, 4급12 → 번호 보정

E. 요약

1983~1995 : 6등급 54개 항목. 간호 개념 단일("평생 간호"), 척추 기준 포괄적, 추간판탈출증·추상·성기능 장해 없음. 해설 7개 항목(간호~청력)으로 간략.
1995~1999 : 6등급 63개 항목. 항상/수시 간호 분리, 비장·신장 상실·청력 복합 장해·손발가락 항목 신설, 척추 운동장해 단계화(심한/뚜렷한/운동장해). 손가락 "완전강직" 기준 도입. 해설 16개 항목으로 확대.
1999~2005 : 6등급 71개 항목. 척추·추간판탈출증 각각 3단계 분리, 두부·안면부 추상(5급 현저/6급 추상), 성기능 장해, 양쪽 고환 상실 신설. A.M.A 기준 도입, 일상생활 기본동작 5가지 명시, "영구히" 정의 추가. 손가락 기준 "생리적 운동영역 1/2 이하"로 완화. 시력에 망막·시신경 증명 요건 추가. 해설 21개 항목.

손해보험 장해분류표 시기별 차이점 비교 (98년이전 vs 1998)

메모장인 — Sat, 4 Apr 2026 22:41:38 +0900

비교 대상

A : ~1998.07.01 이전 장해분류표 ([과거-1998.07.01] 손해보험 후유장해분류표)
B : 1998.07.01 ~ 2005.03.30 장해분류표 ([1998.07.01-2005.03.30] 손해보험 후유장해분류표)

핵심 변경 요약

1. 장해등급 세분화 — "뚜렷한/장해" 2단계 → 고도/중등도/경도 3단계 체계 도입 (등뼈·관절)

2. 흉·복부장기 및 정신·신경계통 장해를 별도 항목으로 독립·세분화 (기존 "기타장해" 5항목 → 2개 분류 14항목)

3. 추간반탈출증 3단계 신설

4. 눈꺼풀 결손·귓바퀴 결손 등 세부 항목 추가

5. 일부 지급률 조정 (외모 추상 ↑, 1관절 완전상실·가관절·손가락 ↓)

1. 눈(眼)의 장해

구분	후유장해의 종류	A (~98.7)	B (98.7~05.3)	변경사항
1)~7)	두 눈 실명 ~ 조절기능·운동장해	동일	동일	변경 없음
8)	눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해	8번 (10%)	10번 (10%)	순서 변경
9)	시야 좁아지거나 반맹증·시야협착	9번 (5%)	8번 (5%)	순서 변경
신설	한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손이 남은 때	—	9번 (15%)	신설

2. 귀(耳)의 장해

구분	후유장해의 종류	A (~98.7)	B (98.7~05.3)	변경사항
1)~4)	두 귀 청력 상실 ~ 50cm 보통 말소리	동일	동일	변경 없음
신설	한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	—	5번 (10%)	신설

3. 코(鼻)의 장해

변경 없음 (코 기능 뚜렷한 장해 20% 동일)

4. 씹거나 말하는 기능의 장해

변경 없음 (6개 항목 모두 동일)

5. 외모(얼굴, 머리, 목)의 추상장해

구분 후유장해의 종류 A (~98.7) B (98.7~05.3) 변경사항

구분	후유장해의 종류	A (~98.7)	B (98.7~05.3)	변경사항
1)	외모에 뚜렷한 추상을 남긴 때	15%	15%	"(흉한 상처)" 문구 추가
2)	외모에 추상을 남긴 때	3%	5%	지급률 ↑ (3→5%)

6. 등뼈의 장해 — 대폭 개정

구분	A (~98.7) 항목·지급률	B (98.7~05.3) 항목·지급률	변경사항
1)	뚜렷한 기형·뚜렷한 운동장해 (40%)	고도의 기형·고도의 운동장해 (40%)	용어 변경 (뚜렷한→고도)
2)	운동장해 (30%)	중등도의 운동장해 (30%)	등급 명칭 명확화
3)	기형 (15%)	중등도의 기형 (20%)	지급률 ↑ (15→20%)
4)	—	경도의 기형·경도의 운동장해 (10%)	신설
5)	빗장뼈·가슴뼈·갈비뼈·어깨뼈·골반뼈 뚜렷한 기형 (10%)	어깨뼈·골반뼈 뚜렷한 기형 (15%)	분리 + 지급률 ↑ (10→15%)
6)	(위 항목에 통합)	빗장뼈·가슴뼈·갈비뼈 뚜렷한 기형 (10%)	분리 독립
7)	—	고도의 추간반탈출증 (20%)	신설
8)	—	중등도의 추간반탈출증 (15%)	신설
9)	—	경도의 추간반탈출증 (10%)	신설

7. 팔 또는 다리의 장해

구분	후유장해의 종류	A (~98.7)	B (98.7~05.3)	변경사항
1)~5)	두 팔/다리 상실·기능 상실 ~ 2관절 이상 완전 상실	동일	동일	변경 없음
6)	1관절 기능을 완전히 잃었을 때	35%	30%	지급률 ↓ (35→30%)
7)~8)	A: 2관절 이상 / 1관절 "뚜렷한 장해"	40% / 20%	40% / 20%	용어 변경 (뚜렷한→고도), 지급률 동일
9)~10)	A: 2관절 이상 / 1관절 "장해"	10% / 5%	20% / 10%	용어 변경 (장해→중등도), 2관절 지급률 ↑ (10→20%)
11)~12)	경도의 장해 (2관절 / 1관절)	—	10% / 5%	신설
14)	가관절이 남아 장해를 남긴 때	34%	30%	지급률 ↓ (34→30%)
나머지	가관절 뚜렷한 장해, 뼈 기형, 다리 단축	동일	동일	변경 없음

8. 손가락의 장해

구분	후유장해의 종류	A (~98.7)	B (98.7~05.3)	변경사항
1)~4)	두 손 전체 ~ 첫째 외 손가락 상실	동일	동일	변경 없음
5)	5개 손가락 뼈 일부 상실·뚜렷한 장해	35%	30%	지급률 ↓ (35→30%)
6)	첫째손가락 뼈 일부 상실	15% (일부 상실만)	10% (일부 상실 또는 뚜렷한 장해)	지급률 ↓ (15→10%), 뚜렷한 장해 추가
7)	기타 손가락 뼈 일부·뚜렷한 장해	5%	5%	변경 없음

9. 발(가락)의 장해

변경 없음 (7개 항목 모두 동일)

10. 기타장해 → 흉·복부장기 + 정신·신경계통 — 전면 개편

기존 "10. 기타장해" 5항목이 "10. 흉·복부장기의 장해"(8항목) + "11. 정신·신경계통의 장해"(6항목) 으로 분리·확대
가장 큰 구조 변경.

A (~98.7) 기타장해 — 5항목

번호	후유장해의 종류	지급률
1)	내장기능 또는 정신에 뚜렷한 장해 → 항상 곁에서 돌봄	100%
2)	반신불수	100%
3)	양쪽 고환 상실	42%
4)	지라 또는 한쪽 콩팥 상실	34%
5)	생식기 뚜렷한 장해	26%

B (98.7~05.3) 흉·복부장기의 장해 — 8항목

번호	후유장해의 종류	지급률	비고
1)	흉·복부장기 극심한 장해 → 항상 곁에서 돌봄	100%	신설 (5단계 중 1단계)
2)	심한 장해 → 수시로 곁에서 돌봄	75%	신설
3)	중등도 장해 → 일상생활 기본동작 제한	50%	신설
4)	장해 → 일상생활 기본동작 제한	25%	신설
5)	장해가 남은 때	10%	신설
6)	양쪽 고환 또는 양쪽 난소 상실	42%	난소 추가
7)	비장 또는 한쪽 콩팥 상실	34%	"지라"→"비장" 용어 변경
8)	생식기 뚜렷한 장해	26%	동일

B (98.7~05.3) 정신·신경계통의 장해 — 6항목 (완전 신설)

번호	후유장해의 종류	지급률
1)	극심한 장해 → 항상 개호 또는 감금상태 생활	100%
2)	사지·반신·하반신 완전 마비	100%
3)	심한 장해 → 부분적 개호·감시 필요	75%
4)	중등도 장해 → 일상생활 상당한 지장	50%
5)	경도-중등도 → 고등정신기능·정교작업 상당한 지장	25%
6)	경도 장해 → 고등정신기능·정교작업 다소 지장	10%

11. 용어풀이 주요 변경

B 약관(98.7~05.3)에서 용어풀이가 대폭 확충

항목	A (~98.7)	B (98.7~05.3)
외모 추상 기준	별도 정의 없음	얼굴·머리·목별 구체적 크기 기준 명시
등뼈 장해 세부기준	별도 정의 없음	고도/중등도/경도별 각도·수술기준 상세화
추간반탈출증	별도 정의 없음	고도/중등도/경도 판단기준 신설
관절 장해등급	별도 정의 없음	운동범위 비율·동요관절 mm기준 명시
흉·복부장기	별도 정의 없음	극심/심한/중등도/경도별 상세 정의·일상생활 기본동작 7항목 명시
완전마비	"반신불수" 단순 기재	사지/반신/하반신 마비 각각 정의

지급률 변경 종합

분류	항목	A→B 변동	방향
외모	추상을 남긴 때	3%→5%	↑
등뼈	중등도의 기형	15%→20%	↑
등뼈	어깨뼈·골반뼈 뚜렷한 기형	10%→15%	↑
팔·다리	1관절 기능 완전 상실	35%→30%	↓
팔·다리	가관절 장해	34%→30%	↓
손가락	5개 손가락 뼈 일부·뚜렷한 장해	35%→30%	↓
손가락	첫째손가락 뼈 일부 상실	15%→10%	↓

[2018.04.01~현재] 생손보통합 후유장해분류표

메모장인 — Sat, 4 Apr 2026 20:22:35 +0900

Ⅰ 총칙

1. 장해의 정의

'장해'라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
'영구적'이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
'치유된 후'라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.
위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정한다.

2. 신체부위

'신체부위'라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 기타

하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되는 경우에는 그 중 높은 지급률을 적용한다.
동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 그중 높은 지급률만을 적용하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용한다.
의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만, 뇌사판정을 받은 경우가 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.
장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

Ⅱ 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 눈이 멀었을 때	100
2) 한 눈이 멀었을 때	50
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때	35
4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때	25
5) 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때	15
6) 한 눈의 교정시력이 0.2 이하로 된 때	5
7) 한 눈의 안구(눈동자)에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때	10
8) 한 눈에 뚜렷한 시야장해를 남긴 때	5
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때	10
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	5

나. 장해판정기준

시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다.
'교정시력'이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정수단)으로 교정한 원거리 최대교정시력을 말한다. 다만, 각막이식술을 받은 환자인 경우 각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.
'한눈이 멀었을 때'라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나('광각무') 겨우 가릴 수 있는 경우('광각유')를 말한다.
'한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때'라 함은 안전수동(Hand Movement), 안전수지(Finger Counting) 상태를 포함한다.
- 안전수동 : 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움직임을 식별할 수 있을 정도의 시력상태
- 안전수지 : 시표의 가장 큰 글씨를 읽을 수 있는 정도의 시력은 아니나 눈 앞 30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도의 시력상태
안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.
'안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해'라 함은 아래의 두 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우
- 나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경우
'안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해'라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 50세 이상(장해진단시 연령 기준)의 경우에는 제외한다.
'뚜렷한 시야 장해'라 함은 한 눈의 시야 범위가 정상시야 범위의 60% 이하로 제한된 경우를 말한다. 이 경우 시야검사는 공인된 시야검사방법으로 측정하며, 시야장해 평가 시 자동시야검사계(골드만 시야검사)를 이용하여 8방향 시야범위 합계를 정상범위와 비교하여 평가한다.
'눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때'라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경우를 말한다.
'눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때'라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 안구가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 '뚜렷한 추상(추한 모습)'으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 '약간의 추상(추한 모습)'으로 지급률을 가산한다.
'눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때'에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	45
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	25
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	15
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때	5
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	10
7) 평형기능에 장해를 남긴 때	10

나. 장해판정기준

청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB: decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 적용한다. 다만, 각 측정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경우 청성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가하여야 한다.
'한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때'라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.
'심한 장해를 남긴 때'라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
'약간의 장해를 남긴 때'라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의 감소가 의심되지만 의사소통이 되지 않는 경우, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 '언어청력검사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사(ABR), 이음향방사검사' 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

'귓바퀴의 대부분이 결손된 때'라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말한다.
귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로만 평가한다.

라. 평형기능의 장해

'평형기능에 장해를 남긴 때'라 함은 전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운 상태로 아래의 평형장해 평가항목별 합산점수가 30점 이상인 경우를 말한다.

항목	내용	지급률
검사소견	양측 전정기능 소실	14
	양측 전정기능 감소	10
	일측 전정기능 소실	4
치료병력	장기 통원치료(1년간 12회이상)	6
	장기 통원치료(1년간 6회이상)	4
	단기 통원치료(6개월간 6회이상)	2
	단기 통원치료(6개월간 6회미만)	0
기능장해소견	두 눈을 감고 일어서기 곤란하거나 두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 쓰러지는 경우	20
	두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걷다가 중간에 균형을 잡으려 멈추어야 하는 경우	12
	두 눈을 뜨고 10m 거리를 직선으로 걸을 때 중앙에서 60cm 이상 벗어나는 경우	8

2. 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아래의 검사들을 기초로 한다.

가) 뇌영상검사(CT, MRI)
나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류 지급률

장해의 분류	지급률
1) 코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때	15
2) 코의 후각기능을 완전히 잃었을 때	5

나. 장해판정기준

'코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때'라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경우를 말한다.
'코의 후각기능을 완전히 잃었을 때'라 함은 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 한다.
코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급률을 합산한다.

4. 씹어먹거나 말하는 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때	100
2) 씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때	80
3) 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때	60
4) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
5) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
6) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때	10
7) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
8) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
9) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
10) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

나. 장해의 평가기준

씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개구운동, 삼킴(연하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
'씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때'라 함은 심한 개구운동 제한이나 저작운동 제한으로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
'씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
- 가) 뚜렷한 개구운동 제한 또는 뚜렷한 저작운동 제한으로 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등)이외는 섭취하지 못하는 경우
- 나) 위·아래턱(상·하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 1cm이하로 제한되는 경우
- 다) 위·아래턱(상·하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm이상인 경우
- 라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태
- 마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 흡인이 발생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태
'씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
- 가) 약간의 개구운동 제한 또는 약간의 저작운동 제한으로 부드러운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경우
- 나) 위·아래턱(상·하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 2cm이하로 제한되는 경우
- 다) 위·아래턱(상·하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm이상인 경우
- 라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태
- 마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적으로 흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외에는 섭취가 불가능한 상태
개구장해는 턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태를 말하며, 최대 개구상태에서 위·아래턱(상·하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절치)가 없는 경우에는 측정가능한 인접 치아간 거리의 최대치를 기준으로 한다.
부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는 상태를 말한다.
'말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
- 가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경우
- 나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경우
'말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
- 가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경우
- 나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경우
'말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.
- 가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경우
- 나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경우
말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다.
뇌·중추신경계 손상(정신·인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계·정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.
'치아의 결손'이란 치아의 상실 또는 발치된 경우를 말하며, 치아의 일부 손상으로 금관치료(크라운 보철수복)를 시행한 경우에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개 결손으로 적용한다.
보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인레이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인정하지 않는다.
상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으나, 선천적으로 영구치 결손이 있는 경우에는 유치의 결손을 후유장해로 평가한다.
가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때	15
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때	5

나. 장해판정기준

'외모'란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
'추상(추한 모습)장해'라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말한다.
'추상(추한 모습)을 남긴 때'라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다.
추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경우에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

얼굴
- 가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
- 나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
- 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰
- 라) 코의 1/2 이상 결손
머리
- 가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
- 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
목 : 손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

얼굴
- 가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
- 나) 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터)
- 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰
- 라) 코의 1/4 이상 결손
머리
- 가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손
- 나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손
목 : 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

'손바닥 크기'라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류 지급률

장해의 분류	지급률
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때	40
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	30
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때	10
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때	50
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	30
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때	15
7) 추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해	20
8) 추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해	15
9) 추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해	10

나. 장해판정기준

척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다.
척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정도에 따라 평가한다.
- 가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상·하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.
- 나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상·하부 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체(척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.
- 다) 척추(등뼈)의 기형장해는 경추부, 흉추부, 요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체에 압박골절이 발생한 경우에는 각 척추체의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동단위에서 장해가 발생한 경우에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.
척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.
신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경우를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.
심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 가) 척추체에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
- 나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태
뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 가) 척추체에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체를 유합 또는 고정한 상태
- 나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태
- 다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사상, BDI(Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태
- 라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, ADI(Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태
약간의 운동장해 : 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체를 유합 또는 고정한 상태
심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 가) 척추의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증, 척추후만증 또는 20° 이상의 척추측만증 변형이 있을 때
- 나) 척추체 한 개의 압박률이 60%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체의 압박골절로 각 척추체의 압박률의 합이 90% 이상일 때
뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 가) 척추의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증, 척추후만증 또는 10° 이상의 척추측만증 변형이 있을 때
- 나) 척추체 한 개의 압박률이 40%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체의 압박골절로 각 척추체의 압박률의 합이 60% 이상일 때
약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 가) 1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 경도의 척추전만증, 척추후만증 또는 척추측만증 변형이 있을 때
- 나) 척추체 한 개의 압박률이 20%이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체의 압박골절로 각 척추체의 압박률의 합이 40% 이상일 때
'추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해'란 추간판탈출증으로 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
'추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해'란 추간판탈출증으로 추간판 1마디를 수술하고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
'추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해'란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경우

7. 체간골의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류 지급률

장해의 분류	지급률
1) 어깨뼈(견갑골)나 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	15
2) 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	10

나. 장해판정기준

'체간골'이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동일한 부위로 본다.
'골반뼈의 뚜렷한 기형'이라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
- 가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm이상 분리된 부정유합 상태
- 나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경우
- 다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 70° 이상 남은 상태
'빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남은 때'라 함은 방사선 검사로 측정한 각(角) 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다. 다발성늑골 기형의 경우 각각의 각(角) 변형을 합산하지 않고 그 중 가장 높은 각(角) 변형을 기준으로 평가한다.

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 팔의 손목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 팔의 손목 이상을 잃었을 때	60
3) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때	30
4) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때	20
5) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 한 팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한 팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한 팔의 뼈에 기형을 남긴 때	5

나. 장해판정기준

골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경우)는 장해로 평가하지 않는다.
'팔'이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.
'팔의 3대 관절'이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관절)을 말한다.
'한 팔의 손목 이상을 잃었을 때'라 함은 손목관절(완관절)부터(손목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치관절(주관절) 상부에서 절단된 경우도 포함한다.
팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.
- 가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제47조 제1항 및 제3항의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.
- 나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.
'관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 가) 완전 강직(관절굳음)
- 나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 '0등급(zero)'인 경우
'관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
- 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
- 다) 근전도 검사상 완전손상 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 '1등급(trace)'인 경우
'관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 경우를 말한다.
- 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
- 나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경우
'관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
- 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
- 나) 근전도 검사상 불완전한 손상 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경우
'가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때'라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다. (※ 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 '불유합' 상태를 말하며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.)
'가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때'라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
'뼈에 기형을 남긴 때'라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.

다. 지급률의 결정

한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

9. 다리의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때	60
3) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때	30
4) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때	20
5) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한 다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때	5
10) 한 다리가 5cm 이상 짧아지거나 길어진 때	30
11) 한 다리가 3cm 이상 짧아지거나 길어진 때	15
12) 한 다리가 1cm 이상 짧아지거나 길어진 때	5

나. 장해판정기준

골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해는 장해로 평가하지 않는다.
'다리'라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.
'다리의 3대 관절'이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관절)을 말한다.
'한 다리의 발목 이상을 잃었을 때'라 함은 발목관절(족관절)부터(발목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경우도 포함한다.
다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절(슬관절)의 동요성 등으로 평가한다.
- 가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제47조 제1항 및 제3항의 기준을 따른다.
- 나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경우에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.
'관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때'라 함은 완전 강직(관절굳음) 또는 근전도 검사상 완전손상 소견이 있으면서 MMT 근력 '0등급(zero)'인 경우를 말한다.
'관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
- 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우
- 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
- 다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절이 있는 경우
- 라) 근전도 검사상 완전손상 소견이 있으면서 MMT 근력 '1등급(trace)'인 경우
'관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
- 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
- 나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절이 있는 경우
- 다) 근전도 검사상 불완전한 손상 소견이 있으면서 MMT 근력 2등급(poor)인 경우
'관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
- 가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
- 나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절이 있는 경우
- 다) 근전도 검사상 불완전한 손상 소견이 있으면서 MMT 근력 3등급(fair)인 경우
동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.
'가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때'라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
'가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때'라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
'뼈에 기형을 남긴 때'라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.

다. 지급률의 결정

한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.

10. 손가락의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류 지급률

장해의 분류	지급률
1) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때	55
2) 한 손의 첫째 손가락을 잃었을 때	15
3) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(손가락 하나마다)	10
4) 한 손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때	30
5) 한 손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한 손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(손가락 하나마다)	5

나. 장해판정기준

골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.
관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해는 장해로 평가하지 않는다.
손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
'손가락을 잃었을 때'라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.
'손가락뼈 일부를 잃었을 때'라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절단된 경우를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.
'손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때'라 함은 첫째 손가락의 경우 중수지관절 또는 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경우를 말하며, 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하이거나 중수지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.

11. 발가락의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류 지급률

장해의 분류	지급률
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때	40
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때	30
3) 한 발의 첫째 발가락을 잃었을 때	10
4) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(발가락 하나마다)	5
5) 한 발의 5개 발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
6) 한 발의 첫째 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때	8
7) 한 발의 첫째 발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(발가락 하나마다)	3

나. 장해판정기준

골절부에 금속내고정물 등을 사용한 경우 제거된 후 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경우에는 있는 상태에서 평가한다.
관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해는 장해로 평가하지 않는다.
'발가락을 잃었을 때'라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.
리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
'발가락뼈 일부를 잃었을 때'라 함은 첫째 발가락의 지관절, 다른 네 발가락의 제1지관절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경우를 말한다.
'발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때'라 함은 첫째 발가락의 경우에 중족지관절과 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동범위 합계가 정상 운동가능영역의 1/2이하가 된 경우를 말하며, 다른 네 발가락에 있어서는 중족지관절의 신전운동범위만을 평가하여 정상운동범위의 1/2이하로 제한된 경우를 말한다.
한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.
발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제47조 제1항 및 제3항의 기준을 따른다.

12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 심장 기능을 잃었을 때	100
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때	75
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때	50
4) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	30
5) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때	15

나. 장해의 판정기준

'심장 기능을 잃었을 때'라 함은 심장 이식을 한 경우를 말한다.
'흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
- 가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
- 나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
- 다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때
'흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
- 가) 위, 대장(결장~직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
- 나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때
- 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
- 라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
'흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
- 가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때
- 나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태
- 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때
- 라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
- 마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경우
- 바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경우
'흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때'라 함은 아래의 경우 중 하나에 해당하는 때를 말한다.
- 가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간헐적 인공요도가 필요한 때
- 나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때
- 다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측치의 40% 이하로 저하된 때
흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출한 경우는 장해로 보지 않는다.
상기 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 '붙임 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표'에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.
상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

13. 신경계·정신행동 장해

가. 장해의 분류

장해의 분류	지급률
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때	10~100
2) 정신행동에 극심한 장해를 남긴 때	100
3) 정신행동에 심한 장해를 남긴 때	75
4) 정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때	50
5) 정신행동에 약간의 장해를 남긴 때	25
6) 정신행동에 경미한 장해를 남긴 때	10
7) 극심한 치매 : CDR척도 5점	100
8) 심한 치매 : CDR척도 4점	80
9) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점	60
10) 약간의 치매 : CDR 척도 2점	40
11) 심한 간질발작이 남았을 때	70
12) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때	40
13) 약간의 간질발작이 남았을 때	10

나. 장해판정기준

1) 신경계

"신경계에 장해를 남긴 때"라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 "붙임 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
위의 경우 ADLs 장해평가표 상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.
장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 12개월이 지난 후에 판정할 수 있다.
정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 한다.
'정신행동에 극심한 장해를 남긴 때' : GAF 30점 이하인 상태
'정신행동에 심한 장해를 남긴 때' : GAF 40점 이하인 상태
'정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때' : '능력장해측정기준' 상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태
'정신행동에 약간의 장해를 남긴 때' : '능력장해측정기준' 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능, GAF 60점 이하인 상태
'정신행동에 경미한 장해를 남긴 때' : '능력장해측정기준' 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능, GAF 70점 이하인 상태
능력장해측정기준의 항목 : ⓐ 적절한 음식섭취, ⓑ 대소변관리·세면·목욕·청소 등의 청결 유지, ⓒ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, ⓓ 규칙적인 통원·약물 복용, ⓔ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, ⓕ 대중교통이나 일반공공시설의 이용
각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
외상후 스트레스장애, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

3) 치매

"치매"라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.
치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT등)를 기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경우에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다.
치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)

"뇌전증(간질)"이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되지 않는 간질을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 간질발작의 빈도 및 양상을 기준으로 한다.
"심한 간질 발작" : 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장해, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태
"뚜렷한 간질 발작" : 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태
"약간의 간질 발작" : 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태
"중증발작" : 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작
"경증발작" : 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작

붙임 : 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

이동동작

특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태 또는 휠체어 이동시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (지급률 40%)
휠체어 또는 다른 사람의 도움 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태 또는 보행이 불가능하나 스스로 휠체어를 밀어 이동이 가능한 상태 (30%)
목발 또는 보행기(walker)를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태 (20%)
보조기구 없이 독립적인 보행은 가능하나 보행시 파행(절뚝거림)이 있으며, 난간을 잡지 않고는 계단을 오르내리기가 불가능한 상태 또는 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태 (10%)

음식물 섭취

입으로 식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브(비위관 또는 위루관)나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태 (20%)
수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태 (15%)
숟가락 사용은 가능하나 젓가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%)
독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젓가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태 (5%)

배변·배뇨

배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 지속적인 유치도뇨관 삽입상태, 방광루, 요도루, 장루상태 (20%)
화장실에 가서 변기위에 앉는 일과 대소변 후에 뒤처리시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 또는 간헐적으로 자가 인공도뇨가 가능한 상태(CIC), 기저귀를 이용한 배뇨·배변 상태 (15%)
화장실에 가는 일, 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태 (10%)
빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무를 수행하는 것이 어려운 상태, 또는 배변·배뇨는 독립적으로 가능하나 요실금, 변실금이 있는 때 (5%)

목욕

세안, 양치, 샤워, 목욕 등 모든 개인위생 관리시 타인의 지속적인 도움이 필요한 상태 (10%)
세안, 양치시 부분적인 도움 하에 혼자서 가능하나 목욕이나 샤워시 타인의 도움이 필요한 상태 (5%)
세안, 양치와 같은 개인위생관리를 독립적으로 시행가능하나 목욕이나 샤워시 부분적으로 타인의 도움이 필요한 상태 (3%)

옷 입고 벗기

상·하의 의복 착탈시 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태 (10%)
상·하의 의복 착탈시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 또는 상의 또는 하의중 하나만 혼자서 착탈의가 가능한 상태 (5%)
상·하의 의복착탈시 혼자서 가능하나 미세동작(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)이 필요한 마무리는 타인의 도움이 필요한 상태 (3%)

[2005.04.01~2018.03.30] 생명·손해보험 통합 후유장해분류표

메모장인 — Sat, 4 Apr 2026 20:13:08 +0900

장해의 분류 지급률

장해의 분류	지급률(%)
1. 눈의 장해
1) 두눈이 멀었을 때	100
2) 한눈이 멀었을 때	50
3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때	35
4) 한눈의 교정시력이 0.06이하로 된 때	25
5) 한눈의 교정시력이 0.1이하로 된 때	15
6) 한눈의 교정시력이 0.2이하로 된 때	5
7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때	10
8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때	5
9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때	10
10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	5
2. 귀의 장해
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	45
3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	25
4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때	15
5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때	5
6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	10
3. 코의 장해
1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때	15
4. 씹어먹거나 말하는 장해
1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때	100
2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때	80
3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때	10
6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5
5. 외모의 추상(추한 모습)장해
1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때	15
2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때	5
6. 척추(등뼈)의 장해
1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때	40
2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	30
3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때	10
4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때	50
5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때	30
6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때	15
7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)	20
8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)	15
9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)	10
7. 체간골의 장해
1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때	15
2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때	10
8. 팔의 장해
1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때	100
2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때	60
3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때	30
4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때	20
5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때	5
9. 다리의 장해
1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때	100
2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때	60
3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때	30
4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때	20
5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때	5
7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때	10
9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때	5
10) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때	30
11) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때	15
12) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때	5
10. 손가락의 장해
1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때	55
2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때	15
3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다)	10
4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때	30
5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다)	5
11. 발가락의 장해
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때	40
2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때	30
3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때	10
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다)	5
5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때	8
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)	3
12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해
1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때	75
2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	50
3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때	20
13. 신경계·정신행동 장해
1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때	10~100
2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시 또는 감금상태에서 생활해야 할 때	100
3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때	70
4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동, 장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태	40
5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점	100
6) 심한 치매 : CDR 척도 4점	80
7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점	60
8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점	40
9) 심한 간질발작이 남았을 때	70
10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때	40
11) 약간의 간질발작이 남았을 때	10

[ 장해분류표 해설 ]

① 총칙

1. 장해의 정의

"장해"라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
"영구적"이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
"치유된 후"라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.

2. 신체부위

"신체부위"라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉·복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 기타

하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따른다.
의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계·정신행동 장해의 경우 ① 개호여부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가적으로 기재하여야 한다.

② 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
"교정시력"이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
"한 눈이 멀었을 때"라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나("광각무") 겨우 가릴 수 있는 경우("광각")를 말한다.
안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 경과한 후에 그 장해정도를 평가한다.
"안구의 뚜렷한 운동장해"라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
"안구의 뚜렷한 조절기능장해"라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
"시야가 좁아진 때"라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60% 이하로 제한된 경우를 말한다.
"눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때"라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
"눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때"라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다. 이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 "뚜렷한 추상(추한 모습)"으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 "약간의 추상(추한 모습)"으로 지급률을 가산한다.
"눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때"에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에 유리한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가) 장해판정의 기준

청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
"한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB 이상인 경우를 말한다.
"심한 장해를 남긴 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
"약간의 장해를 남긴 때"라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경우에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 "언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 어음향방사검사" 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

나) 귓바퀴의 결손

"귓바퀴의 대부분이 결손된 때"라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2 미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.

3. 코의 장해

"코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 합산하여 지급한다.

4. 씹어먹거나 말하는 장해

씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
"씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때"라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
"씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등) 외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
"씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
"말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때"라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
1. ① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅅ)
2. ② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
3. ③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
4. ④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
"말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
"말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
"치아의 결손"이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않는다.
신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해

가. 장해판정기준

"외모"란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
"추상(추한 모습)장해"라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흩터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
"추상(추한 모습)을 남긴 때"라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.

나. 뚜렷한 추상(추한 모습)

얼굴
1. ① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
2. ② 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흩터)
3. ③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
4. ④ 코의 1/2 이상 결손
머리
1. ① 손바닥 크기 이상의 반흔(흩터) 및 모발결손
2. ② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
목
1. 손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

다. 약간의 추상(추한 모습)

얼굴
1. ① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
2. ② 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흩터)
3. ③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
4. ④ 코의 1/4 이상 결손
머리
1. ① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흩터), 모발결손
2. ② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
목
1. 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

라. 손바닥 크기

"손바닥 크기"라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10cm(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8cm(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6cm(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해

척추(등뼈)는 경추(목뼈) 이하를 모두 동일부위로 한다.
척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
심한 운동장해 : 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
뚜렷한 운동장해
1. ① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
2. ② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
약간의 운동장해 : 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
심한 기형 : 척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
뚜렷한 기형 : 척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
약간의 기형 : 1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
심한 추간판탈출증(속칭 디스크) : 추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우
뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) : 추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) : 특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 빧치는 증상) 또는 감각 이상이 있는 경우
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.

7. 체간골의 장해

"체간골"이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
"골반뼈의 뚜렷한 기형"이라 함은 아래와 같다.
1. ① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
2. ② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
"빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때"라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.

8. 팔의 장해

가. 장해판정기준

골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
"팔"이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
"팔의 3대관절"이라 함은 어깨관절, 팔꾸치관절 및 손목관절을 말한다.
"한팔의 손목이상을 잃었을 때"라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꾸치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) "영구적 신체장해 평가지침"의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
1. 가) "기능을 완전히 잃었을 때" : ① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우 ② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "0등급(Zero)"인 경우
2. 나) "심한 장해" : ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 ② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "1등급(Trace)"인 경우
3. 다) "뚜렷한 장해" : ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
4. 라) "약간의 장해" : ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
"가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때" : 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우
"가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때" : 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우
"뼈에 기형을 남긴 때" : 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우

나. 지급률의 결정

1상지(팔과 손가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
한 팔의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

9. 다리의 장해

가. 장해판정기준

골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
"다리"라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
"다리의 3대 관절"이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
"한다리의 발목이상을 잃었을 때" : 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.) "영구적 신체장해 평가지침"의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
1. 가) "기능을 완전히 잃었을 때" : ① 완전 강직(관절굳음) 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우 ② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "0등급(Zero)"인 경우
2. 나) "심한 장해" : ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 ② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절이 있는 경우 ③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 "1등급(Trace)"인 경우
3. 다) "뚜렷한 장해" : ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우 ② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절이 있는 경우
4. 라) "약간의 장해" : ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우 ② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절이 있는 경우
"가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때" : 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우
"가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때" : 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우
"뼈에 기형을 남긴 때" : 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우
다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다. 다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.

나. 지급률의 결정

1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
한 다리의 3대 관절중 1관절에 기능장해가 생기고 다른 1관절에 기능장해가 발생한 경우 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

10. 손가락의 장해

손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
"손가락을 잃었을 때" : 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
"손가락뼈 일부를 잃었을 때" : 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
"손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때" : 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

11. 발가락의 장해

"발가락을 잃었을 때" : 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
"발가락뼈 일부를 잃었을 때" : 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
"발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때" : 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경우, 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

12. 흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해

"흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때"
1. ① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
2. ② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
3. ③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
"흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때"
1. ① 위, 대장 또는 쳥장의 전부를 잘라내었을 때
2. ② 소장 또는 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때
3. ③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
"흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때"
1. ① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
2. ② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
3. ③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
4. ④ 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
5. ⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 "일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

13. 신경계·정신행동 장해

1) 신경계

① "신경계에 장해를 남긴 때" : 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 "일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.

② 위 ①의 경우 "일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 6개월이 경과하였다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.

⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 "일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표"에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.

② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 경과한 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.

③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.

④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.

⑤ 평가의 객관적 근거

뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬영, 뇌파 등을 기초로 한다.
객관적 근거로 인정할 수 없는 경우: 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등), 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서

⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

⑦ 외상후 스트레스장해, 우울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장해), 불안장해, 전환장해, 공포장해, 강박장해 등 각종 신경증 및 각종 인격장해는 보상의 대상이 되지 않는다.

⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.

3) 치매

① "치매"라 함은

뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우

② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 간질

① "간질"이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.

② "심한 간질 발작" : 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작시 유발된 호흡장해, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태

③ "뚜렷한 간질 발작" : 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태

④ "약간의 간질 발작" : 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태

⑤ "중증발작" : 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작

⑥ "경증발작" : 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작

일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

유형	제한정도에 따른 지급률
이동동작	특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(40%) / 휠체어 또는 다른 사람의 도움없이는 방밖을 나올 수 없는 상태(30%) / 목발 또는 walker를 사용하지 않으면 독립적인 보행이 불가능한 상태(20%) / 독립적인 보행은 가능하나 파행이 있는 상태, 난간을 잡지않고는 계단을 오르고 내리기가 불가능한 상태, 계속하여 평지에서 100m 이상을 걷지 못하는 상태(10%)
음식물 섭취	식사를 전혀 할 수 없어 계속적으로 튜브나 경정맥 수액을 통해 부분 혹은 전적인 영양공급을 받는 상태(20%) / 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움이 없이는 식사를 전혀 할 수 없는 상태(15%) / 숙가락 사용은 가능하나 젯가락 사용이 불가능하여 음식물 섭취에 있어 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) / 독립적인 음식물 섭취는 가능하나 젯가락을 이용하여 생선을 바르거나 음식물을 자르지는 못하는 상태(5%)
배변 배뇨	배설을 돕기 위해 설치한 의료장치나 외과적 시술물을 사용함에 있어 타인의 계속적인 도움이 필요한 상태(20%) / 화장실에 가서 변기위에 앉는 일(요강을 사용하는 일 포함)과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태(15%) / 배변, 배뇨는 독립적으로 가능하나 대소변후 뒤처리에 있어 다른 사람의 도움이 필요한 상태(10%) / 빈번하고 불규칙한 배변으로 인해 2시간 이상 계속되는 업무(운전, 작업, 교육 등)를 수행하는 것이 어려운 상태(5%)
목욕	다른 사람의 계속적인 도움없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태(10%) / 샤워는 가능하나, 혼자서는 때밀기를 할 수 없는 상태(5%) / 목욕시 신체(등 제외)의 일부 부위만 때를 밀 수 있는 상태(3%)

옷입고 벗기	다른 사람의 계속적인 도움없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태(10%) / 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 상의 또는 하의 중 하나만을 착용할 수 있는 상태(5%) / 착용은 가능하나 다른 사람의 도움없이는 마무리(단추 잠그고 풀기, 지퍼 올리고 내리기, 끈 묶고 풀기 등)는 불가능한 상태(3%)

[1998.07.01-2005.03.30] 손해보험 후유장해분류표

메모장인 — Sat, 4 Apr 2026 18:41:49 +0900

1. 눈(眼)의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 두 눈이 멀었을 때	100
2) 한 눈이 멀었을 때	60
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때	34
4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때	26
5) 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때	20
6) 한 눈의 교정시력이 0.6 이하로 된 때	5
7) 한 눈의 안구에 뚜렷한 조절기능장해나 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	10
8) 한 눈의 시야가 좁아지거나(정상시야의 60%이하) 반맹증 또는 시야협착을 남긴 때	5
9) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손이 남은 때	15
10) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	10

2. 귀(耳)의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	30
3) 한 귀의 청력이 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못할 때	20
4) 한 귀의 청력이 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못할 때	5
5) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	10

3. 코(鼻)의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 코의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20

4. 씹거나 말하는 기능의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 씹거나 말하는 기능을 완전히 잃었을 때	100
2) 씹거나 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	35
3) 씹거나 말하는 기능에 장해를 남긴 때	15
4) 이에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
5) 이에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
6) 이에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

5. 외모(얼굴, 머리, 목)의 추상장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 외모에 뚜렷한 추상(흉한 상처)을 남긴 때	15
2) 외모에 추상(흉한 상처)을 남긴 때	5

6. 등뼈의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 등뼈에 고도의 기형이나 고도의 운동장해를 남긴 때	40
2) 등뼈에 중등도의 운동장해를 남긴 때	30
3) 등뼈에 중등도의 기형을 남긴 때	20
4) 등뼈에 경도의 기형이나 경도의 운동장해를 남긴 때	10
5) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때	15
6) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때	10
7) 고도의 추간반탈출증	20
8) 중등도의 추간반탈출증	15
9) 경도의 추간반탈출증	10

7. 팔 또는 다리의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 두 팔의 손목 이상이나 두 다리의 발목 이상을 잃었을 때	100
2) 한 팔의 손목 이상이나 한 다리의 발목 이상을 잃었을 때	60
3) 두 팔 또는 두 다리의 기능을 완전히 잃었을 때	100
4) 한 팔 또는 한 다리의 기능을 완전히 잃었을 때	50
5) 한 팔 또는 한 다리의 3대관절중 2관절 이상의 기능을 완전히 잃었을 때	50
6) 한 팔 또는 한 다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때	30
7) 한팔 또는 한 다리의 3대관절중 2관절 이상의 기능에 고도의 장해를 남긴 때	40
8) 한 팔 또는 한 다리의 3대관절중 1관절의 기능에 고도의 장해를 남긴 때	20
9) 한 팔 또는 한 다리의 3대관절중 2관절 이상의 기능에 중등도의 장해를 남긴 때	20
10) 한 팔 또는 한 다리의 3대관절중 1관절의 기능에 중등도의 장해를 남긴 때	10
11) 한 팔 또는 한 다리의 3대관절중 2관절의 기능에 경도의 장해를 남긴 때	10
12) 한 팔 또는 한 다리의 3대관절중 1관절의 기능에 경도의 장해를 남긴 때	5
13) 한 팔 또는 한 다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
14) 한 팔 또는 한 다리에 가관절이 남아 장해를 남긴 때	30
15) 한 팔 또는 한 다리의 뼈에 기형을 남긴 때	10
16) 한 다리가 5cm 이상 짧아진 때	34
17) 한 다리가 3cm 이상 짧아진 때	20
18) 한 다리가 1cm 이상 짧아진 때	7

8. 손가락의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 두 손의 손가락을 모두 잃었을 때	100
2) 한 손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때	52
3) 한 손의 첫째손가락의 손가락관절보다 윗쪽에서 잃었을 때	20
4) 한 손의 첫째손가락 이외의 손가락을 둘째마디관절보다 윗쪽에서 잃었을 때(1손가락마다)	8
5) 한 손의 5개 손가락 모두에 손가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때	30
6) 한 손의 첫째손가락의 손가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때	10
7) 한 손의 첫째손가락 이외의 손가락에 손가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락마다)	5

9. 발(가락)의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 한 발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때	42
2) 한 발의 5개 발가락을 모두 잃었을 때	30
3) 한 발의 첫째발가락의 발가락관절보다 윗쪽에서 잃었을 때	10
4) 한 발의 첫째발가락 이외의 발가락을 둘째마디관절보다 윗쪽에서 잃었을 때(1발가락마다)	5
5) 한 발의 5개 발가락 모두에 발가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
6) 한 발의 첫째발가락의 발가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때	8
7) 한 발의 첫째발가락 이외의 발가락에 발가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)	3

10. 흉·복부장기의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 흉·복부장기의 기능에 극심한 장해가 남아 평생토록 항상 곁에서 돌봄을 요하는 때	100
2) 흉·복부장기의 기능에 심한 장해가 남아 평생토록 수시로 곁에서 돌봄을 요하는 때	75
3) 흉·복부장기의 기능에 중등도의 장해가 남아 일상생활의 기본동작에 제한을 받게된 때	50
4) 흉·복부장기의 기능에 장해가 남아 일상생활의 기본동작에 제한을 받게된 때	25
5) 흉·복부장기의 기능에 장해가 남았을 때	10
6) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 잃었을 때	42
7) 비장 또는 한쪽 콩팥을 잃었을 때	34
8) 생식기에 뚜렷한 장해를 남긴 때	26

11. 정신·신경계통의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 정신·신경계통의 기능에 극심한 장해가 남아 혼자서는 생명유지를 위한 기본동작·기능을 전혀 할 수 없어 항상 개호를 요하거나 지속적인 감금상태에서 생활해야 할 때	100
2) 사지, 반신 또는 하반신이 완전 마비된 때	100
3) 정신·신경계통의 기능에 심한 장해가 남아 혼자서는 생명유지를 위한 기본동작·기능에 상당한 제한이 있거나 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 개호 내지는 감시를 요할 때	75
4) 정신·신경계통의 기능에 중등도의 장해가 남아 일상생활의 기본동작 및 기능에 상당한 지장을 초래한 때	50
5) 정신·신경계통의 기능에 경도-중등도의 장해가 남아 일상생활의 기본적인 동작 혹은 기능은 할 수 있으나 고등 정신기능 혹은 정교한 작업을 하는데는 상당한 지장이 있게 된 때	25
6) 정신·신경계통의 기능에 경도의 장해가 남아 통상적인 생활은 할 수 있으나 고등정신기능 혹은 정교한 작업을 하는데 다소의 지장이 있게 된 때	10

(주)

위 후유장해의 종류 및 지급률에 관한 세부사항은 약관의 내용과 다르게 해석되지 않는 한 「상해보험 후유장해 산정기준」에 따릅니다.
이 보험의 후유장해 지급률은 산재보험 및 자동차보험 등 타 보험에서 적용하는 후유장해 지급률과는 무관하게 적용됩니다.
각 관절운동의 정상각도 및 측정방법은 미국의학협회(A.M.A)의 「영구적 신체장해 평가지침」의 규정에 따릅니다.
지급률：사망. 후유장해 보험가입금액에 대한 %임

[ 용어풀이 ]

1. 귓바퀴의 대부분의 결손

귓바퀴의 연골부의 1/2이상 결손된 경우

2. 이의 결손

치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3이상 파절된 경우

3. 외모의 뚜렷한 추상

추상장해란 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상을 말합니다.

얼굴

① 손바닥 반 크기 이상의 추상
② 길이 10cm 이상의 추상 반흔
③ 직경 5cm 이상의 조직함몰

머리

① 손바닥 크기 이상의 반흔 및 모발결손
② 두개골의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

손바닥 크기 이상의 추상

4. 외모의 추상

얼굴

① 손바닥 1/4 크기 이상의 추상
② 길이 5cm 이상의 추상 반흔
③ 직경 2cm 이상의 조직 함몰

머리

① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔 및 모발결손
② 두개골의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손

손바닥 1/2 크기 이상의 추상

5. 등뼈의 장해

등뼈의 장해는 사고와 인과관계가 있는 부분만 보상합니다.

고도의 기형

척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35° 이상의 전만증 또는 20° 이상 측만변형된 경우

중고도의 기형

골절 또는 탈구 등으로 인하여 15° 이상의 전만증 또는 10° 이상 측만변형된 경우

경도의 기형

1개 이상의 척추의 골절로 인한 경도의 전만증 또는 측만변형된 경우

고도의 운동장해

척추체에 2분절 이상의 척추고정술을 시행하고 척추운동범위가 정상범위의 1/4이하로 제한된 때

중등도의 운동장해

① 척추체에 2분절 이상의 척추고정술을 시행하고 척추운동범위가 정상범위의 1/2이하로 제한된 때
② 두개골과 상위경추(제1, 2경추)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때

경도의 운동장해

척추체에 골절 등으로 척추운동범위가 정상범위의 3/4 이하로 제한된 때

고도의 추간반탈출증

추간반을 2마디 이상 수술 또는 하나의 추간반에 2번 이상 수술로 고도의 신경증상이 남은 경우

중등도의 추간반탈출증

추간반을 1마디 수술로 신경증상이 뚜렷하고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우

경도의 추간반탈출증

의학적으로 추간반 병변이 확인되고 하지방사통 또는 감각 이상이 있는 경우

6. 팔, 다리의 1관절기능 장해

기능을 완전히 잃었을 때

완전강직 또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우

고도의 장해

관절운동범위가 정상범위의 1/4 이하로 제한된 경우 또는 객관적 검사상 15mm 이상의 동요관절이 있는 경우

중등도의 장해

관절운동범위가 정상범위의 1/2 이하로 제한된 경우 또는 객관적 검사상 10mm 이상의 동요관절이 있는 경우

경도의 장해

관절운동범위가 정상범위의 3/4 이하로 제한된 경우 또는 객관적 검사상 5mm 이상의 동요관절이 있는 경우

7. 손·발가락뼈의 일부를 잃었을 때

첫째 손·발가락의 지관절, 다른 네 손·발가락의 제2지관절로부터 상부 즉, 심장에 가까운 쪽에서 손·발가락 뼈를 잃은 경우

8. 손·발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때

첫째 손·발가락의 지관절, 다른 네 손·발가락의 제2지관절로부터 하부 즉, 선단에서 손·발가락 뼈를 잃은 경우
손·발가락의 관절운동범위(첫째 손·발가락 이외의 손·발가락은 제1, 제2지관절의 굴신운동범위의 합산)가 정상범위의 1/2 이하가 되었을 때

9. 흉·복부장기의 장해

기능에 극심한 장해가 남아 평생토록 항상 곁에서 돌봄을 요하는 때

침상을 벗어나지 못하는 정도로 생명유지를 위한 일상생활의 기본동작을 전적으로 타인의 돌봄에 의존하는 것

기능에 심한 장해가 남아 평생토록 수시로 곁에서 돌봄을 요하는 때

타인의 돌봄을 받아 식사, 배뇨 및 배변, 근거리 내의 보행 등 단시간 침상을 떠나는 것이 가능한 경우

기능에 중등도의 장해가 남아 일상생활의 기본동작에 제한을 받게 된 때

일상생활의 기본동작 중 이동동작 제한으로 이동시 타인의 돌봄이나 보조수단(휠체어 등)이 필요한 경우

기능에 장해가 남아 일상생활의 기본동작에 제한을 받게 된 때

일상생활의 기본동작 중 하나 이상에 제한은 있으나 타인의 돌봄이 필요하지 않은 때

기능에 장해가 남은 때

흉복부 장기의 기능장해가 명확하여 노동에 지장이 있는 때

생식기에 뚜렷한 장해를 남긴 때

음경의 1/2 이상 상실, 자궁전적출술, 흉터로 인한 질구의 협착 등으로 성교 불가능인 때

일상생활의 기본동작

① 이동동작
② 음식물 섭취동작
③ 옷입고 벗기 동작
④ 대소변의 배설 후 뒷처리
⑤ 목욕 및 세면

10. 사지, 반신 또는 하반신이 완전마비된 때

사지의 완전마비

사지기능의 전폐

반신의 완전마비

동측(同側)의 상하지의 운동마비, 즉 같은 쪽의 1하지와 1상지의 기능 전폐

하반신의 완전마비

양측 하지기능 전폐, 방광기능 전폐, 직장조절불능, 성기능 등이 모두 전폐된 경우

[과거-1998.07.01] 손해보험 후유장해분류표

메모장인 — Sat, 4 Apr 2026 18:35:54 +0900

1. 눈(眼)의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 두 눈이 멀었을 때	100
2) 한 눈이 멀었을 때	60
3) 한 눈의 교정시력이 0.02 이하로 된 때	34
4) 한 눈의 교정시력이 0.06 이하로 된 때	26
5) 한 눈의 교정시력이 0.1 이하로 된 때	20
6) 한 눈의 교정시력이 0.6 이하로 된 때	5
7) 한 눈의 안구에 뚜렷한 조절기능장해나 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	10
8) 한 눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	10
9) 한 눈의 시야가 좁아지거나 (정상시야의 60% 이하) 반맹증 또는 시야협착을 남긴 때	5

2. 귀(耳)의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	80
2) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때	30
3) 한 귀의 청력이 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못할 때	20
4) 한 귀의 청력이 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못할 때	5

3. 코(鼻)의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 코의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20

4. 씹거나 말하는 기능의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 씹거나 말하는 기능을 완전히 잃었을 때	100
2) 씹거나 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	35
3) 씹거나 말하는 기능에 장해를 남긴 때	15
4) 이에 14개 이상의 결손이 생긴 때	20
5) 이에 7개 이상의 결손이 생긴 때	10
6) 이에 5개 이상의 결손이 생긴 때	5

5. 외모(얼굴, 머리, 목)의 추상장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 외모에 뚜렷한 추상을 남긴 때	15
2) 외모에 추상을 남긴 때	3

6. 등뼈의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 등뼈에 뚜렷한 기형이나 뚜렷한 운동장해를 남긴 때	40
2) 등뼈에 운동장해를 남긴 때	30
3) 등뼈에 기형을 남긴 때	15
4) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈, 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때	10

7. 팔 또는 다리의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 두팔의 손목이상이나 두다리의 발목이상을 잃었을 때	100
2) 한팔의 손목이상이나 한다리의 발목이상을 잃었을 때	60
3) 두팔 또는 두다리의 기능을 완전히 잃었을 때	100
4) 한팔 또는 한다리의 기능을 완전히 잃었을 때	50
5) 한팔 또는 한다리의 3대관절중 2관절 이상의 기능을 완전히 잃었을 때	50
6) 한팔 또는 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때	35
7) 한팔 또는 한다리의 3대관절중 2관절 이상의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
8) 한팔 또는 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
9) 한팔 또는 한다리의 3대관절중 2관절 이상의 기능에 장해를 남긴 때	10
10) 한팔 또는 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 장해를 남긴 때	5
11) 한팔 또는 한다리의 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때	40
12) 한팔 또는 한다리의 가관절이 남아 장해를 남긴 때	34
13) 한팔 또는 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때	10
14) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때	34
15) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때	20
16) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때	7

8. 손가락의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 두손의 손가락을 모두 잃었을 때	100
2) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때	52
3) 한손의 첫째손가락의 손가락관절보다 윗쪽에서 잃었을 때	20
4) 한손의 첫째손가락 이외의 손가락을 둘째마디 관절보다 윗쪽에서 잃었을 때 (1손가락마다)	8
5) 한손의 5개손가락 모두에 손가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때	35
6) 한손의 첫째손가락의 손가락뼈의 일부를 잃었을 때	15
7) 한손의 첫째손가락 이외의 손가락에 손가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때 (1손가락마다)	5

9. 발(가락)의 장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때	42
2) 한발의 5개 발가락을 잃었을 때	30
3) 한발의 첫째발가락의 발가락관절보다 윗쪽에서 잃었을 때	10
4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 둘째마디 관절보다 위쪽에서 잃었을 때 (1발가락마다)	5
5) 한발의 5개발가락 모두에 발가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때	20
6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때	8
7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락뼈의 일부를 잃었거나 뚜렷한 장해를 남긴 때 (1발가락마다)	3

10. 기타장해

후유장해의 종류	지급율(%)
1) 내장기능 또는 정신에 뚜렷한 장해가 남아 항상 곁에서 돌봄을 요하는 때	100
2) 반신불수가 된 때	100
3) 양쪽 고환을 잃었을 때	42
4) 지라 또는 한쪽 콩팥을 잃었을 때	34
5) 생식기에 뚜렷한 장해를 남긴 때	26