약관해설1810-1] 32대질병관혈수술비(연간1회한)보장 특별약관

<어미특약> - 질병수술비

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에「32대질병」으로 진단확정되고 그「32대질병」의 치료를 직접적인 목적으로 제4조(수술의 정의와 장소) 제4항에서 정한 관혈수술을 받은 경우 각 질병당 연간 1회에 한하여 아래의 금액을 보험수익자에게 32대질병관혈수술비로 지급합니다.

        

2. 제1항에서「각 질병당」은【별표58(32대질병 분류표)의 질병구분을 기준으로 합니다.
3. 제1항에서「연간」이라 함은 계약일부터  매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지의 기간을 말합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조(32대질병의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어「32대질병」이라  함은「특정28대질병」및「4대질병」을 총칭합니다.  제1항의「특정28대질병」이라 함은 제7차  한국표준질병사인분류에 있어서 특정28대질병으로 분류되는 질병으로,【별표58(32대질병 분류표)】에서 정한 심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 만성하부호흡기질환, 위궤양 및 십이지장궤양, 결핵, 갑상선질환, 동맥경화증, 대동맥류, 폐렴, 폐질환, 급성 췌장염, 췌장질환, 신부전, 소화기계통의 양성신생물(D13), 중이‧ 호흡계통 및 흉곽의 양성신생물, 비뇨기관의 양선신생물, 수막의 양성신생물, 뇌 및 중추신경계통의 양성신생물, 갑상선 및 내분비선의 양성신생물, 사구체질환, 신세뇨관-간질질환, 신장 및 요관의 기타 장애, 비뇨계통의 기타 질환, 특정 장질환, 담석증, 담낭담도질환, 안면 신경장애를 말합니다.
2. 제1항의「4대질병」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 4대질병으로 분류되는 질병으로,【별표58(32대질병 분류표)】에서 정한 여성생식기의 양성종양, 남성생식기의 양성종양, 관절염, 생식기질환을 말합니다. 「32대질병」의 진단확정은  의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 단, 뇌혈관질환의 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하고, 심장질환 중 허혈성심장질환의 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

제4조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사,  치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다.

        

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함됩니다.

        

4. 제1조(보험금의 지급사유)의「관혈수술」이라 함은 병변부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말하며, 「대뇌내시경」,「복강경하수술」,「흉강경하수술」은 관혈수술에 준하여 보상합니다. 다만, 제5항에서 정한「비관혈수술」은 포함되지 않습니다. 「비관혈수술」이라 함은 「내시경수술」,「카테터수술」,「신의료수술」을 말합니다.
1. 「내시경수술」이라 함은 인체 내부를 특수의료기구를 이용한 직접영상(조영제 등을 통한 간접영상은 제외)을 통하여 보면서 시행하는 직접치료목적의 수술행위를 말합니다. 단,「대뇌내시경」,「복강경하수술」, 「흉강경하수술」은 제외합니다.
2. 「카테터수술」이라 함은 인체의 일부(주로 혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이용하여 시행하는 직접치료목적의 수술행위를 말합니다. 단, 수술에 해당하지 않는 「도관을 이용한 약물주입」과 「중심정맥관삽입술」은 제외합니다.
3. 「신의료수술」이라 함은 보건복지부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부위에 직접치료를 목적으로 하는 수술행위를 말하며, 특정질병 및 특정다빈도질병의 직접치료를 목적으로 하는 「치료적 방사선 조사」를 포함합니다. 단, 수술에 해당하지 않는 「도관을 이용한 약물 또는 방사성물질 주입」과 「중심정맥관삽입술」은 제외합니다.

제5조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.

제6조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 무배당 알파Plus보장보험1810 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다)을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항),제10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

<약관출처 - 181010 메리츠화재 무배당알파플러스보장보험1810 약관>

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

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