1. 사 건 명 : 98 조정 - 4, 일반사망보험금 지급청구
피신청인 보험사에 따르면, 피보험자가 부부싸움도중 홧김에 소주병에 담긴 빙초산(300ml)을 마시고 입원치료중 폐염이 발생하여 패혈성 쇼크로 사망한 사고로서 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에 해당하므로 기납입보험료만을 지급할 뿐 사망보험금 지급은 부당하다고 주장하나 사망진단서상 사망원인인 폐염발생에 따른 패혈성 쇼크는 약물중독과 직접적인 인과관계가 없고 명백한 “병사”에 해당한다고 보아 지급조정을 결정하다. |
2. 분쟁당사자
신 청 인 : 甲
피 신 청 인 : OO생명보험(주)
3. 조정결정사항
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 일반사망보험금을 지급하라.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 일반사망보험금을 지급하라는 조정결정을 바라다.
5. 이 유
가. 다툼이 없는 사실
신청인 OOO이 '95. 5. 30 피신청인 OO생명보험(주)와 자신을 계약자 겸 피보험자, 신청외 망 OOO(피보험자의 처)를 종피보험자로 하여 OOOO교육보험계약(가입금액 : 21,000천원, 월납보험료 : 145,650원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 종피보험자가 '96. 9. 17 23:00경 남편과 부부싸움도중 빙초산(300ml)을 마시고 쓰러져 119구급차에 의해 OO광역시 OO구 OO동 소재 OO대학병원으로 후송되어 입원치료를 받았으나 '96. 10. 28 사망한 사실등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나. 당사자 주장
신청인은 종피보험자가 부부싸움도중 "당신은 술먹는데 나는 못먹을줄 아느냐" 하면서 부엌에 가서 소주병을 들고 들어와 본인이 보는 앞에서 두번 나누어 마셨는데 망인은 홧김에 소주를 마신다는 것이 빙초산병을 소주병으로 잘못알고 마신것이지 자살하려고 빙초산을 마신것이 아니며,
또한 빙초산을 약간 마셨지만 그로 인한 병세는 호전되어 가고 있었으나 갑자기 폐염이 발생하여 사망하였으며, 사망진단서상에도 사망원인이 폐염발생으로 인한 패혈성 쇼크로 기재되어 있고 사망의 종류도 분명히 병사로 기재되어 있으므로 일반사망보험금을 지급해 주어야 한다고 주장함에 대하여,
피신청인은 신청인의 진술내용과 같이 종피보험자가 부부싸움 도중 홧김에 빙초산을 마신것이 분명하고, 빙초산을 소주로 잘못 알고 마셨다는 신청인의 주장에 대하여도 순도 99%의 빙초산을 다량(300ml)으로 마셨는데 이를 순간적인 실수라고 하기에는 도저히 납득하기가 어려운 상황이며, 또한 폐염은 일반적으로 면역력이 떨어진 사람에게 주로 발병하는 질병임을 감안할 때 종피보험자는 빙초산의 중독으로 인한 합병증으로 폐염이 유발되었다고 봄이 타당하고,
OO대학병원 퇴원요약지상의 수술 및 처치란에도 약물중독으로 중환자실에서 보존적치료를 하였으며 위세척후 병실로 옮긴후에도 하혈 및 구토가 계속되었고, 열이 발생되고, 패혈증 소견이 있었다는 기록과 혈액량 감소로 인한 쇼크, 위장관출혈, 패혈증 등이 의심된다는 기록내용으로 보아 패혈증은 약물중독이 직접적인 영향을 미쳤다고 봄이 타당하므로 동 분쟁사안은 종피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에 해당하므로 이미 납입한 보험료를 지급함이 타당하다고 주장하여 서로 다툰다.
다. 당위원회의 판단
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, OO대병원 발행 사망진단서, 진료확인서, 응급실 임상기록지 및 퇴원요약지, OOOO소방서 발행 구급업무일지, 구급대원 및 종피보험자 자녀 면담내용등 관련자료의 기록내용을 종합하여 종피보험자의 사망을 자살로 볼 수 있는지 아니면 약물중독에 의한 재해 사망으로 볼 수 있는지 또는 질병에 의한 일반사망으로 보는 것이 타당한지 여부에 대하여 살피건대,
당해보험약관 제12조(보험금을 지급하지 아니하는 보험사고) 제①항에 의하면 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하지 아니하거나 보험료납입을 면제하지 아니함과 동시에 이 계약을 해지할 수 있습니다. 그러나 피보험자가 정신질환상태에서 자신을 해친경우와 계약의 책임개시일로부터 2년이 경과된 후에 자살하거나 자신을 해침으로써 제1급의 장해상태가 되었을 경우에는 그러하지 아니합니다 라고 규정하고 있는 바,
종피보험자가 부부싸움도중 빙초산을 마신 것은 사실이나 자살하려고 마신 것인지, 남편에게 자극을 주려고 마신 것인지, 또한 어느정도의 양을 마셨는지는 불분명하나 빙초산을 마신후 42일만에 사망하였다면 소량의 빙초산을 마셨고 나머지는 외부로 흘렸을 것으로 판단되며, 유서 등의 객관적인 증거자료 없이 자살이라고 단정하기에는 무리가 있다 할 것이다.
한편 OO대학병원 진료소견서에 의하면 약물중독에 의한 증상 및 합병증은 호전되어 가고 있었으나 사망하기 5일전에 폐염이 발생되어 급속히 진행되었고, 폐염 발생은 약물중독과 직접적인 인과관계가 없다고 소견하고 있으며, 또한 사망진단서상에도 사망원인을 폐염 발생으로 인한 패혈성 쇼크로 진단하고 있고, 사망의 종류도 병사로 분류하고 있으므로 종피보험자는 질병인 폐염에 의해 사망하였다고 봄이 타당하다 할 것이다.
따라서 종피보험자가 질병으로 인해 사망하였음을 전제로 한 이건 신청인의 일반 사망보험금 청구는 그 이유있다고 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.
'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 제1998-17호] 재해사망보험금 지급관련 분쟁 (0) | 2017.06.15 |
|---|---|
| 제1998-11호] 재해장해급여금 지급관련 분쟁 (0) | 2017.06.15 |
| 제1997-22호] 계속보험료 미납과 보험계약의 해지 (0) | 2017.06.15 |