금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2016.4.12.
조정번호 : 제2016-6호
1. 안 건 명 : ‘리바운드 에어워커’ 구입비용에 대한 보험금 지급책임 유무
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 리바운드 에어워커 구입비용에 대한 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ C(신청인의 母)는 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
계약일 | 보험상품명 | 계약자 | 피보험자 | 관련보험금 |
2012.3.7. | ◯◯실손의료비보험 | C | A | 247,500원 (실손의료비) |
□ 그 동안의 과정
◦ 2012. 3. 7. : 신청인과 피신청인간 보험계약 체결
◦ 2015.11.25. : 피보험자, 농구경기 중 상해사고 발생(우측 발목수상)
◦ 2015.11.26. : 우측 족근관절 염좌 및 양측 측부인대* 파열로 D병원에서 11.26. ~ 12.4. 기간 중 입원
* 무릎 관절 양쪽 측면에 있는 2개의 인대
◦ 2015.12.22. : 신청인, 보험금 청구
◦ 2015.12.29. : 피신청인, 리바운드 에어워커 구입비용을 제외한 보험금 지급
◦ 2016. 1.13. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 247,500원〔리바운드에어워커 구입비용 : 275,000원×90%〕
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 신청인은 이 건 사고로 입원치료를 받던 중 ‘우측 하퇴부 고정치료 및 발목관절의 운동치료를 목적’으로 리바운드 에어워커*를 사용하였음에도 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함
* 발목 골절, 아킬레스건 손상시 발과 다리를 고정하는 장비
(2) 피신청인 주장
□ 신청인은 퇴원하기 하루 전날인 2015.12.3. 리바운드 에어워커를 구입하였고, 구입목적도 입원기간 중 치료목적이 아니라 일상생활에서 사용하기 위해 구입하였으므로, 리바운드 에어워커는 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 ‘보조기’에 해당하므로 보험금 지급책임이 없음
다. 위원회의 판단
◆ 본 건의 쟁점은 리바운드 에어워커 구입비용이 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 ‘보조기’에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□ ◯◯실손의료비보험 보통보험약관
◦ 제3조(담보종목별 보장내용) 회사가 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
(5) 종합입원
① 회사는 피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 또는 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5천만원)을 한도로 보상합니다.
구분 | 보상금액 |
입원실료, 입원제비용, 입원수술비 | 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 ‘본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)’ 의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 년간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.) |
상급병실료 차액 | 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균 금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.) |
◦ 제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
(3) 상해입원
①～② (생략)
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1.～5. (생략)
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7.～10. (생략)
(2) 쟁점에 대한 검토
□ 당해 보험약관에서는 ‘의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용’ (다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식이 되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)에 해당할 경우에는 보험금 지급의무가 없다고 정하고 있고,
◦ ‘보조기’(Orthosis)란 신체 기능이 약해져 있을 때 도와주는 역할과 과다한 힘이 들어가거나 변형이 생겼을 경우 신체를 적절한 형태로 바로 잡아주는 역할을 하는 장비를 말하는데(서울대학교병원 의학정보)
◦ 리바운드 에어워커는 발목 아킬레스건의 관절을 고정하거나 손상된 부위를 안정화시키고자 할 때 사용되며 하체 부분의 관절을 고정하여 압력이 골고루 분산되도록 도와주는 장비이며, 석고와는 달리 탈부착이 자유롭고 각도 조정이 가능하여 골절 등에 의한 손상된 신체의 기능을 보조하거나 재활을 돕는 기능을 가지고 있는 점
◦ 금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의료자문한 결과에 따르면 리바운드 에어워커는 몸을 고정(안정)시키고, 변형을 막아주고, 추가 손상을 예방하며 기능을 돕는 보조기로 분류된다는 의견이 있었던 점 등을 고려할 때 보조기로 봄이 타당하다 할 것임
라. 결 론
□ 그렇다면, 신청인의 리바운드 에어워커 구입비용은 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 보조기 구입비용에 해당되므로 신청인의 보험금 지급신청은 이유없어 기각함
이에 주문과 같이 결정함.
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