입원비] 암직접치료입원비 특별약관(특약)의 정의와 해설

제1조(“암” 등의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서 “암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표(【별표10】 참조)에서 정한 질병 중 “분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병”, “분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병” 및 제4항에서 정한 “대장점막내암”을 제외한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류에 따릅니다. 또한, “전암 상태(Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로 변하기 이전 상태)”도 제외합니다.
2. 이 특별약관에서 “기타피부암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표(【별표10】 참조)의 “분류번호 C44(기타피부의 악성신생물(암))”에 해당하는 질병을 말합니다.
3. 이 특별약관에서 “갑상선암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표(【별표10】 참조)의 “분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))”에 해당하는 질병을 말합니다.
4. 이 특별약관에서 “대장점막내암”이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양 세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.

        

5. 한국표준질병·사인분류의 「사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침」에 따라 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) 분류표(【별표11】 참조)의 “분류번호 C77~C80”의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
6. “암”, “기타피부암”, “갑상선암” 또는 “대장점막내암”의 “진단확정”은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”, “기타피부암”, “갑상선암” 또는 “대장점막내암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제2조(“제자리암”의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서 “제자리암”이라 함은 제자리신생물 분류표(대장점막내암제외)(【별표12】 참조)에서 정한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류에 따릅니다.
2. “제자리암”의 “진단확정”은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “제자리암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제3조(“경계성종양”의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서 “경계성종양”이라 함은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표(【별표13】 참조)에서 정한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제7차 개정 한국표준질병·사인분류에 따릅니다.
2. “경계성종양”의 “진단확정”은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “경계성종양”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제4조(“입원”의 정의 및 장소)

1. 이 특별약관에서 “입원”이라 함은 병원 또는 의원의 의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “암”, “기타피부암”, “갑상선암”, “대장점막내암”, “제자리암” 또는 “경계성종양”(이하 “암 등의 질병”이라 합니다)의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항(【부록】 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
2. 이 특별약관에서 “암 등의 질병”의 직접치료를 목적으로 한 “입원”이란 의사에 의해 “암 등의 질병”으로 진단이 된 질병의 치료를 목적으로 한 입원을 말하며, “암 등의 질병”의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 의사의 소견에 따라 “암 등의 질병”을 입원치료의 주된 목적으로 하는 경우에만 “암 등의 질병”의 치료를 목적으로 한 입원으로 봅니다. 다만, 질병명 미상에 의한 입원으로서 입원 후 최초로 “암 등의 질병”으로 진단된 경우에 이는 “암 등의 질병”의 치료를 목적으로 한 동일한 입원으로 봅니다.

제5조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에 정한 보장개시일 이후에 “암”으로 진단 확정이 된 경우에는 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 암(유사암제외)진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

1. 암직접치료입원비(1일이상) 특별약관

        

2. 암직접치료입원비(1일이상)(갱신형) 특별약관

        

제6조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 제5조(보험금의 지급사유)에 정한 암직접치료입원비의 지급일수는 1회 입원당 180일을 최고 한도로 합니다.
2. 피보험자가 동일한 “암 등의 질병”의 직접치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에는 이를 계속입원으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
3. 제2항에도 불구하고 “암 등의 질병”에 대한 입원이라도 암직접치료입원비가 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 지나 시작된 입원은 새로운 입원으로 봅니다. 다만, 아래와 같이 암직접치료입원비가 지급된 최종입원일부터 180일이 지나도록 퇴원없이 계속 입원중인 경우에는 암직접치료입원비가 지급된 최종입원일의 그 다음날을 퇴원일로 봅니다.
4. 제2항에서 ‘계속입원’이라 함은 입원치료의 목적이 되었던 동일한 “암 등의 질병”으로 계속하여 입원하는 것을 말하며, 병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 “암 등의 질병”의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에는 계속하여 입원한 것으로 보아 각 입원일수를 더합니다.
5. 제5조(보험금의 지급사유)의 경우 피보험자가 “암 등의 질병”에 대한 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 퇴원하기 전까지의 계속중인 입원기간에 대하여는 제5조(보험금의 지급사유)에 따라 암직접치료입원비는 계속 보장합니다.
6. 회사는 피보험자가 정당한 이유 없이 입원기간 중에 의사의 지시를 따르지 않은 때에는 암직접치료입원비의 전부 또는 일부를 지급하지 않습니다.
7. 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제5조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다.
8. 제7항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.
9. 제8항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제1절. 공통조항 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
10. 보통약관 제1절. 공통조항 제34조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우에는 부활(효력회복)을 청약한 날을 제8항의 청약일로 합니다.

제7조(특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 계약일로부터 제8조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일 전일 이전에 “암”으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다.

제8조(회사의 보장개시)

1. 보통약관 제1절. 공통조항 제28조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 제1조(“암” 등의 정의 및 진단확정)에서 정한 “암”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 갱신계약의 “암”에 대한 보장개시일은 갱신계약일로 합니다.

    

2. “기타피부암”, “갑상선암”, “대장점막내암”, “제자리암” 및 “경계성종양”에 대한 보장개시일은 계약일로 합니다.

<약관출처 - 180401 한화손해보험 무배당마이라이프한아름종합보험1710 약관>

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02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

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