금융분쟁조정위원회 조 정 결 정 서
결정일자 : 2011. 7. 26.
조정번호 : 제2011-46호
1. 안 건 명 : 혈구탐식성 림프조직구증의 다발성 소아암 인정 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑 피신청인 : 을 보험회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유 가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
|
구 분 |
계약일자 |
계약자 |
피보험자 |
월보험료 |
보장내용 |
|
A보험 |
2005.10. 7. |
갑 |
병 |
50천원 |
- 다발성소아암 진단급여금 : 70,000천원 - 다발성소아암 이외의 암 진단급여금 : 20,000천원 |
□ 그간의 과정
◦ 2005.10. 7 : 보험계약 체결
◦ 2011. 2.28 ~ 3. 8 : 피보험자 입원치료(고열 및 폐렴증상, **의원)
◦ 2011. 3.10 ~ 3.30 : 피보험자 입원 및 항암치료{혈구탐식 림프조직구증
(D76.1, 진단일 '11. 3.14*), 00병원}
* 진단서상 “차후 외래에서 경과 관찰하면서 항암치료 지속할 예정입니다” 소견
◦ 2011. 4. 4. : 신청인, 피신청인 콜센터에 혈구탐식성 림프조직구증의 약관상 다발성 소아암 해당여부 문의
◦ 2011. 4.14. : 금융분쟁조정 신청
◦ 2011. 4.17. : 피신청인, 일반암진단급여금(20백만원) 및 입원관련급여금
(6,183,250원) 지급
◦ 2011. 5.17, 5.25 : 분쟁조정 재신청
□ 분쟁금액 : 50,000,000원*
* 다발성 소아암 진단급여금 70,000,000원 - 기지급 보험금 20,000,000원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 혈구탐식성 림프조직구증을 금융분쟁조정위원회에서 암으로 인정 (혈구탐식성 림프조직구증의 악성신생물 인정 여부, 제2009-61)하였고, 법원에서도 동 질병을 다발성 소아암으로 판시한 사례가 있으며, 항암치료를 받은 사실 등에 비추어 피신청인은 다발성 소아암 관련 보험금을 지급 할 책임이 있음에도 이를 거절함은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 피보험자의 질병은 약관상 ‘다발성 소아암’에는 해당하지 아니하므로 ‘다발성 소아암 이외의 암’에 준한 보험금(20백만원) 이외에 추가로 보험금을 지급할 책임은 없음
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 ‘혈구탐식성 림프조직구증’이 약관에서 담보하는
‘다발성 소아암’에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 약관규정
□ A보험 약관 ‘다발성 소아암 진단급여금 담보 특별약관’ 및 ‘다발성 소아암 이외의 암 진단급여금 담보 특별약관’에 의하면 피보험자가 보험기간 중에 “다발성 소아암”으로 진단 확정된 경우에는 ‘다발성 소아암 진단급여금’을 지급하고
◦ “다발성 소아암 이외의 암(기타 피부암 제외)”으로 확정된 경우에는
‘다발성 소아암 이외의 암 진단급여금‘을 각각 최초 1회에 한하여
수익자에게 지급함을 명시하고 있으며,
◦ 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 “다발성 소아암”으로 분류 되는 질병([별표 4] “다발성 소아암 분류표” 참조)은 ‘다발성 소아암’으로, 같은 분류기준에서 “다발성 소아암 이외의 암”으로 분류되는 질병 ([별표5] “다발성 소아암 이외의 암 분류표” 참조)은 ‘다발성 소아암 이외의 암’으로 각각 규정하고 있음
□ 한편, ‘다발성소아암 진단급여금 담보 특별약관’ 제5조(다발성 소아암의 정의 및 진단 확정)에 의하면 ‘다발성 소아암’의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 ‘다발성 소아암’에 대한 임상학적 진단이 ‘다발성 소아암’의 증거로 인정되며, 이 경우에는 피보험자가 ‘다발성 소아암’으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 하며,
◦ ‘다발성 소아암 이외의 암’의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 ‘암등의 질병’에 대한 임상학적 진단이 ‘암등의 질병’의 증거로 인정되며, 이 경우
에는 피보험자가 ‘암등의 질병’으로 진단 또는 치료를 받고 있음을
증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 각각 규정 하고 있음
(2) 쟁점검토
□ 본건 관련 피신청인의 보험금 지급책임을 살펴보면, 약관의 규정 및 판례 등에 비추어 아래와 같은 이유로 피신청인의 주장이 부당 하다고 보기 어려운 것으로 판단됨
◦ 당해약관 [별표 4]’ 다발성 소아암 분류표‘의 대상이 되는 질병은 ’수막의 악성신생물(C70)', '뇌의 악성신생물(C71)', …, ‘림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물(C96)’ 등 구체적으로 열거되어 있으나, 2011. 3.30 ◆◆대학교 ○○병원에서 발급한 일반 진단서 등에 의하면 피보험자의 질병(혈구탐식성 림프조직구증)은 한국 표준질병분류상 D76.1로 분류되는 질병으로 동 ‘다발성 소아암 분 류표’에는 포함되지 아니하는 점
◦ 혈구탐식성 림프조직구증을 포함한 조직구 증식증후군을 3개군으로 분류할 경우, 제1군에 속하는 랑게르한스세포 조직구증은 제6차 한국표준질병사인분류 개정(2011. 1. 시행)시 종전의 D76.0(달리 분류되지 않은 랑게르한스세포 조직구증)에서 C96(림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물)으로 변경된 반면, 혈구탐식성 림프조직구증은 랑게르한스세포 조직구증과 동일한 ‘조직구 증식증후군’에 속하는 질병 임에도 질병분류코드가 그대로 유지되고 있는 점
◦ 약관규정 및 관련 판례, 금융분쟁조정사례 등*을 종합하여 보면, 암 진단은 일차적으로 병리학적 소견을 따르되, 조직학적으로 양성
종양의 범주에 포함된다고 하더라도 종양의 발생부위 및 피보험 자의 신체상태 등의 이유로 조직을 추출하여 검사하는 병리학적 검사를 할 수 없거나 병리학적 검사를 진행하기 어렵고 수술의 위험이 극도로 높을 뿐만 아니라 완전히 제거하는 것이 불가능하며 재발의 가능성이 높아 생명의 위험이나 신경학적 장해가 발생할 수 있는 경우에는 ‘암 수준’에 해당하는 보험금을 지급하라는 의미 이지 잠재적으로 재발 가능성이 있다는 사정만으로 병리학적 증거를 무시한 채 임상학적 소견에 근거하여 실제 질병분류코드 까지 변경해야한다는 의미로 해석하기는 어렵다 할 것이며, 더 나아가 이를 인정할 경우 약관규정의 해석가능 범위를 과도하게 벗어나는 결과를 초래할 우려가 있는 점
* 대법원 2002다 19940 채무부존재확인(2002. 7.12), 금융분쟁조정사례 2008-70
난소 악성종양 해당 여부(2008. 9. 23) 등
◦ 본 건 보험상품의 ‘다발성 소아암 및 다발성 소아암 이외의 암 발생률 산출(안)’에 따르면 다발성 소아암의 요율은 국립암센터에서 발급한 암등록 통계상의 암 발생자(ICD코드 기준) 및 암 발생률을 기초로 산출되었으며, 여기서 ‘다발성 소아암’의 경우 실제로 뇌· 중추신경계암(C70~C72), 악성림프종(C81~85, C96), 백혈병(C91~95)으로 진단받은 환자의 발생률을 요율산출 근거로 하고 있는 사실이 확인 되나, 혈구탐식성 림프조직구증(D76.1) 진단을 받은 환자가 이에 포함되었다고 볼 만한 사정을 찾아 볼 수 없는 점
(4) 결 론
□ 그렇다면 본 건 피보험자의 질병이 ‘다발성 소아암 이외의 암 진단 급여금’지급대상에 해당되는지 여부는 별론으로 하더라도, ‘다발성 소아암 진단급여금’지급대상에는 해당되지 아니한다고 할 것임
이에 주문과 같이 조정결정함
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