진단비] 계속암(재진단암)진단비(갱신형) 특별약관(특약)의 정의와 해설

제1조(“첫번째암” 및 “재진단암”의 정의 및 진단확정)

1. “첫번째암” 및 “재진단암”은 악성신생물(암) 분류표(【별표10】 참조)에서 다음을 제외한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제7차 개정 한국표준질병․사인분류에 따릅니다. 다만, “전암(前癌)상태(Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로 변하기 이전 상태)”는 제외합니다.

        

2. 이 특별약관에서 “대장점막내암”이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양 세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.

        

3. 이 특별약관에서 “재진단암”이라 함은 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말합니다.
1. 새로운 원발암
2. 전이암
3. 재발암
4. 잔여암

        

4. 한국표준질병․사인분류의 「사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침」에 따라 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) 분류표(【별표11】 참조)의 “분류번호 C77~C80”의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
5. “첫번째암”의 진단확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “첫번째암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
6. “재진단암”의 진단확정은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “재진단암”으로 진단 또는 치료(암의 직접적인 치료를 목적으로 한 항암방사선치료, 항암약물치료 또는 수술)를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 단, 치료시점에서 암세포의 잔존이 확인되지 않은 암에 대한 치료(보조적 또는 예방적 암치료)는 제외합니다.

        

        

제2조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제7조(회사의 보장개시)에서 정한 “재진단암”의 보장개시일 이후에 “재진단암”으로 진단확정된 경우에는 이 특별약관의 보험가입금액을 계속암(재진단암)진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다.
2. 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가진단(단순 건강검진제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.
3. 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제1절. 공통조항 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
4. 보통약관 제1절. 공통조항 제34조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우에는 부활(효력회복)을 청약한 날을 제2항의 청약일로 합니다.
5. 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제6조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 “암”을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단확정일로 하여 암(유사암제외)진단비를 지급합니다. 다만, 보통약관 제1절. 공통조항 제27조(계약의 소멸) 제1항에 따라 이 특별약관의 책임준비금을 지급한 경우에는 암(유사암제외)진단비에서 이미 지급된 책임준비금을 차감한 금액을 지급합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 제2조(보험금의 지급사유)의 지급사유가 발생하고 해당 지급사유 발생일로부터 2년 이내에 “재진단암”으로 진단확정된 경우에는 보험금을 지급하지 않습니다.

제5조(특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 계약일로부터 제7조(회사의 보장개시)에서 정한 “첫번째암”의 보장개시일 전일 이전에 “첫번째암”으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다.

제5조(특별약관의 소멸)

1. 제1조(“암”의 정의 및 진단확정) 제1항에 정한 “암”으로 진단 확정되어 제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 암(유사암제외)진단비 지급사유가 발생한 경우에 이 특별약관은 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.
2. 피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에 따라 그때까지 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

제6조(특별약관의 소멸)

1. 이 특별약관의 보험기간 중에 다음에 해당하는 경우 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에 따라 회사는 그때까지 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 지급합니다. 또한 회사는 이를 계약자 및 피보험자에게 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다.
1. “첫번째암”이 진단확정 되지 않고, 잔여 보험기간이 그 날을 포함하여 2년 이하인 경우
2. 제1호에도 불구하고, “재진단암”이 진단확정 되어 계속암(재진단암)진단비 지급사유가 발생하고, 잔여 보험기간이 진단확정일을 포함하여 2년 이하인 경우

            

2. 피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에 따라 그때까지 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

제7조(회사의 보장개시)

1. 보통약관 제1절. 공통조항 제28조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 제1조(“첫번째암” 및 “재진단암”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “첫번째암” 및 “재진단암”에 대한 회사의 보장개시일은 아래와 같이 적용합니다. 단, 갱신계약의 “첫번째암”에 대한 보장개시일은 갱신계약일로 합니다.
1. “첫번째암”의 보장개시일 : 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날
2. “재진단암”의 보장개시일 : 계약일부터 그 날을 포함하여 2년 90일이 지난 날

            

2. 제1항 제2호에도 불구하고 “재진단암”의 보장개시일은 아래에 정한 날 이후로 합니다.
1. 첫 번째 “재진단암” : “첫번째암” 진단 확정일부터 그 날을 포함하여 2년(갱신계약을 포함합니다)이 지난 날의 다음날
2. 두 번째 이후 “재진단암” : 직전 “재진단암” 진단 확정일부터 그 날을 포함하여 2년(갱신계약을 포함합니다)이 지난 날의 다음날

            

<약관출처 - 180401 한화손해보험 무배당마이라이프한아름종합보험1710 약관>

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

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