수술비] 암(유사암제외)수술비 특별약관(특약)의 정의와 해설

제1조(“암”의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에서 “암”이라 함은 악성신생물(암) 분류표(【별표10】 참조)에서 정한 질병 중 “분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병”, “분류번호 C73(갑상선의 악성신생물(암))에 해당하는 질병” 및 제2항에서 정한 “대장점막내암”을 제외한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제7차 개정한국표준질병․사인분류에 따릅니다. 또한, “전암 상태(Premalignant condition or condition with malignant potential, 암으로 변하기 이전 상태)”도 제외합니다.
2. 이 특별약관에서 “대장점막내암”이라 함은 대장의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양 세포가 기저막(basement membrane)을 뚫고 내려가서 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa)을 침범하였으나 점막하층(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말하며, 대장은 맹장, 충수, 결장, 직장을 말합니다.

        

3. 한국표준질병·사인분류의 「사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침」에 따라 불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암) 분류표(【별표11】 참조)의 “분류번호 C77~C80”의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.
4. “암”의 “진단확정”은 병리과 또는 진단검사의학과 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 “암”으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

제2조(“수술”의 정의 및 장소)

1. 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 “암”의 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아 내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, Nerve Block)은 제외합니다.
2. 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 「의료법」 제3조(의료기관) 제2항(【부록】 참조)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

    

3. 제1항의 수술은 “항암방사선치료”와 “항암약물치료”는 제외합니다.
4. 제3항의 “항암방사선치료”라 함은 치료방사선과 또는 방사선종양학과 전문의 자격증을 가진자가 피보험자의 “암 등의 질병”의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리 방사선(ionizing radiation)을 이용하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.
5. 제3항의 “항암약물치료”라 함은 해당 진료과목의 전문의 자격증을 가진 자가 피보험자의 “암 등의 질병”의 직접적인 치료를 목적으로 화학요법 또는 면역요법에 의해 항암약물을 투여하여 치료하는 것을 말합니다.

    

제3조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 제7조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일 이후에 “암”

으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접목적으로 수술을 받았을 경우 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 암

(유사암제외)수술비(1회한)으로 보험수익자에게 지급합니다.

1. 암(유사암제외)수술비(1회한) 특별약관

    

2. 암(유사암제외)수술비(1회한)(갱신형) 특별약관

    

제4조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 항암방사선치료 및 항암약물치료는 암수술비가 지급되지 않습니다.
2. 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다 에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 ) 제5조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다.
3. 제2항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.
4. 제3항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 보통약관 제1절. 공통조항 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
5. 보통약관 제1절. 공통조항 제34조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우 부활(효력회복)을 청약한 날을 제3항의 청약일로 합니다.

제5조(특별약관의 무효)

피보험자가 이 특별약관의 계약일로부터 제8조(회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일 전일 이전에 “암”으로 진단 확정되어 있는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며, 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려드립니다.

제6조(특별약관의 소멸)

1. 제3조(보험금의 지급사유)에서 정한 암(유사암제외)수술비(1회한) 지급사유가 발생한 경우에 이 특별약관은 소멸되며, 이 특별약관의 책임준비금을 지급하지 않습니다.
2. 피보험자의 사망으로 인하여 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에 따라 그때까지 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

제7조(회사의 보장개시)

보통약관 제1절. 공통조항 제28조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에도 불구하고 이 특별약관에서 제1조(“암”의 정의 및 진단확정)에서 정한 “암”에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 단, 갱신계약의 “암”에 대한 보장개시일은 갱신계약일로 합니다.

<약관출처 - 180401 한화손해보험 무배당마이라이프한아름종합보험1710 약관>

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<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭

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01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>

02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>

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