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OOO손해보험사의 심시기준표입니다. 손해보험은 비슷한 심사기준을 사용합니다.
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손보 상해,질병 심사기준표
(ㄱ~ㄷ) http://wpwsyn.tistory.com/155
(ㄹ~ㅅ) http://wpwsyn.tistory.com/156
(ㅇ~ㅋ) http://wpwsyn.tistory.com/157
(ㅌ~ㅎ) http://wpwsyn.tistory.com/158
진단명(병명) |
치료내용,기간 |
치료종료후 |
인수심사기준(공지) |
| 류마티스관절염 | *
거절 ※암담보의 경우: 합병증 없고 현재 투약중이지 않고 투약기간 짧았던 경우 최저한도 인수 |
||
| 류마티스성심질환 | * 거절 | ||
| 류마티스열 | * 거절 | ||
| 리케치아감염 | *현증,재발,합병증:거절 ※합병증:폐렴,기관지염,간/비장 비대,수막염,심부전등 * 질병담보: 합병증 없이 치료종료 경과3개월후 심사 ※상해담보: 치료기간,후유증여부 확인후 심사 |
||
| 림프암 | *거절 | ||
| 림프절염 | ※ 질병담보: 단기치료(입원10일,통원10일이내):6개월경과후 심사 ※만성,재발성, 장기치료:진단서 첨부후 치료종료 1년경과후 심사, 단, 1개월이내 입원건은 2년이상 경과후 5년 미만시 서류 첨부 심사/ 1개월이상 장기입원건은 거절 ※장간막 림프절염: 동반 질환 원인에 따라 심사가능 ( 완치후 6개월이후부터 2년미만인 경우는 소견서상 진단명, 치료기간,수술명, 현재상태 등을 확인하여 ) 하며 다른 원인이 없는 경우로 수술치료 없는 경우 : 치료기간에 따라 완치후 6개월 이상 경과시 최저 한도 심사 가능함 ( 단, 장간막 림프절염으로 5일이내 단기치료이며, 1년이상 경과시 소액으로 인수심사 가능함) ☞ 상해담보 ; 완치후 3개월이상 치료기간에 따라 심사 |
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| 림프종 | * 거절 | ||
| 마비성장폐색 | 수술
무 통원 및 입원 |
3개월
~ 6개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 3개월 ~ 6개월경과후 부담보심사 -> 부담보 (35번 대장 전기간 ) ☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 심사 |
| 수술 유 2주이내 |
6개월이상 | * 질병담보: 6개월경과후 1년 미만인 경우 서류첨부 부담보 심사 →부담보( 35번 대장 전기간) ☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 심사 |
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| 수술 유 2주이상 |
6개월이상 | * 질병심사: 수술한 경우로 2주이상 입원치료 또는 장절제 범위가 넓은
경우 ※ 치료종료 6개월이상 경과후 2년 미만인 경우 서류첨부 심사→ 부담보(35번 대장 전기간) ※ 치료종료 6개월이상 경과후 2년 이상인 경우 진단명 및 수술명, 치료기간등에 따라 소견서 없이 최저한도 부담보 전기간 심사 또는 거절 ☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후 의료비 및 일당 제한심사 (단, 치료기간 짧은 경우 표준심사 가능) |
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| 마약복용 | * 거절 | ||
| 만성기관지염 | * 질병담보: 거절 ☞상해담보: 소액 검토 |
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| 만성피로증후군 | * 거절 | ||
| 말단비대증 | * 거절 | ||
| 말라리아 | 1회발병 | 6개월이상 | * 현증,3회이상 재발,합병증, 만성, 보균자:거절 * 질병담보: 발병 1회, 치료기간 3주이내, 후유증, 합병증 無 → 치료종료 6개월 경과후 1년미만시 서류 첨부심사 ☞상해담보; 치료기간에 따라 완치후 3개월 이후심사 |
| 말로리-바이스 증후군 Mallory-weiss syndrome |
3주이내입원 | 6개월이상 | *
질병담보: 6개월경과후 2년미만시 서류 첨부 심사 →부담보(1번 위 ,34번 식도, 전기간) ☞상해담보;치료기간에 따라 완치후 3개월이후 (의료비, 일당)소액 심사 |
| 3주이상입원 | 2년이상 | * 질병담보: 2년이상 경과후 5년미만시 서류 첨부 심사 -> 부담보 ( 1번 위, 34번 식도 . 전기간 ) ☞상해담보;치료기간에 따라 완치후 3개월이후 (의료비, 일당) 제한 심사 |
|
| 말초신경염 | * 거절 | ||
| 망막맥락막염(장액성, 중심성) | 편측,치료기간 1개월이내통원 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상 경과하고 1년 미만시 소견서(진단명, 치료기간, 현재 시력상태 ) 첨부 부담보 심사 -> 부담보 (11번, 안구 3-t) ☞상해담보 ; 시력손상에 따라 제한심사함 |
| 편측,입원 통원치료 |
3개월
~ 6개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 3개월이상 ~ 2년 미만시 서류 첨부 부담보
심사 -> 부담보 (11번, 안구 3-t) ☞상해담보 ; 시력손상에 따라 제한심사함 |
|
| 양측진단 치료없이 추적관리중 |
* 질병담보: 11번 안구 전기간 부담보 및 암 관련 담보만 가입가능함 (소견서 불필요) ☞상해담보 ; 시력손상에 따라 제한심사함 |
||
| 망막박리 | * 질병담보: 원인이 질병: 원인질병에 따른 심사 ※원인이 상해: 치료종료후 시력손상 無 - 치료 종료 3개월 경과후 서류 첨부후 부담보심사→부담보(11번 안구, 5-t) ☞상해담보: 소액 심사 |
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| 망막색소 변성증 | * 거절 | ||
| 망막열공 | 원인상해 4주이내 통원 |
6개월이상 | * 질병담보: 원인이 상해:치료종료후 시력손상 無 - 치료 종료 6개월 경과후 1년 미만시 서류 첨부 부담보심사 →부담보(11번 안구, 5-t) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
| 원인 ; 질병 | * 질병심사: 원인질병에 따른 심사 ☞상해담보: 소액심사 |
||
| 원인불명 편측 |
1년이상 | * 질병담보: 치료종료후 시력손상 無 - 치료종료 6개월 경과후 2년 미만시 서류 첨부 부담보심사 → 부담보(11번 안구, 5-t) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
|
| 망막출혈 | 원인상해 4주이내 통원 |
6개월이상 | * 질병담보: 원인이 상해:치료종료후 시력손상 無 - 치료 종료 6개월 경과후 1년 미만시 서류 첨부 부담보심사 →부담보(11번 안구, 5-t) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
| 원인 ; 질병 | * 질병담보: 원인질병에 따른 심사 ☞상해담보: 소액심사 |
||
| 원인불명 편측 |
1년이상 | * 질병담보: 치료종료후 시력손상 無 - 치료종료 6개월 경과후 2년 미만시 서류 첨부 부담보심사 → 부담보(11번 안구, 5-t) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
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| 망상 | *거절 (※원인불명:정신분열증 또는 치매로 간주) | ||
| 매독 | *
선천성,2기이상,합병증동반 ->거절 * 질병담보: 기왕증(합병증 무), 1기 매독:치료종료 1년경과후 서류 첨부 심사 ※혈청검사상 양성(잠복기):거절 ☞상해담보 :선천성,2기이상,합병증동반 및 현증은 거절 |
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| 맥락막염 | 편측,치료기간 1개월이내통원 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상 ~ 1년 미만시 소견서(진단명, 치료기간, 현재 시력 상태확인가능 ) 첨부 부담보 심사 -> 부담보 (11번, 안구 3-t) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
| 편측,입원 통원치료 |
3개월
~ 6개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 3개월이상 ~ 2년 미만시 서류 첨부 부담보
심사 -> 부담보 (11번, 안구 3-t) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
|
| 양측진단 치료없이 추적관리중 |
* 질병담보: 11번 안구 전기간 부담보 암 관련 담보만 가입가능함 (소견서 불필요) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
||
| 맥립종 | * 질병담보: 치료종료 1개월경과후 심사 ☞상해담보 ; 표준심사 가능함 |
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| 맹장염 | 7일이내
수술 완치 |
1개월이상 | * 질병담보: 1개월이후 3개월 미만인 경우 질병일당 감액심사 ☞상해담보 ; 1개월경과후 심사 |
| 7일이상 14일이내 수술 완치 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이후 6개월미만시 일당 감액 심사 ☞상해담보 ; 1개월경과후 심사 |
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| 14일이상 | 3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상 경과후 1년미만시 서류 첨부 심사 ☞상해담보 ; 1개월경과후 심사 |
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| 머리비듬 | * 현증도 심사 (※단, 입원한 것 또는 입원중은 거절) | ||
| 메니에르증후군 | 3주이내 | 1년이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 1년~ 2년 이상 경과후 부담보 심사 -> 부담보( 귀 5-t) ~ 거절 ☞상해담보; 청력손상여부에 따라 담보제한심사 |
| 모낭염(털,수염) | * 질병담보: 2주이상 장기입원치료,합병증 발생건 의료비 일당 제외후
심사 ☞상해담보: 심사 |
||
| 모반 | * 원인, 부위에 따라 심사 | ||
| 모세혈관 확장증 | * 거절 | ||
| 모야모야병 | * 거절 | ||
| 모양체염 | 편측,치료기간 1개월이내통원 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월이상 경과하고 1년 미만시 소견서(진단명, 치료기간, 현재 시력상태 ) 첨부 부담보 심사 -> 부담보 (11번, 안구 3-t) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
| 편측,입원 통원치료 |
3개월
~ 6개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 3개월이상 ~ 2년 미만시 서류 첨부 부담보
심사 -> 부담보 (11번, 안구 3-t) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
|
| 양측진단 치료없이 추적관리중 |
* 질병담보: 11번 안구 전기간 부담보 암 관련 담보만 가입가능함 (소견서 불필요) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
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| 무기폐 | * 거절 | ||
| 무도병 | * 거절 | ||
| 무릎연골파열 무릎인대파열 (전,후십자인대, 내측인대, 외측인대 파열 등) |
50세이하 치료기간 3주이내 |
6개월이상 | * 질병담보: 6개월이상 경과후 정도에 따라 해당부위 부담보 및
소액심사 ☞상해담보; 치료종료후 경과기간 ~1년이내는 상해담보 불가 ※ 치료종료후 경과기간 1년이상은 상해담보 소액 인수 |
| 50세이하 3주이상치료,후유 증,합병증 무 |
1년이상 | * 질병담보: 치료종료 1년이상 경과후 질병담보만 부담보 가입가능 -> 해당하지 전기간 ☞상해담보; 치료종료후 경과기간 ~2년이내는 상해담보 불가 ※ 치료종료후 경과기간 2년이상은 상해담보 소액 인수 |
|
| 50세 이상 | 6개월
~ 1년이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 6개월 ~ 1년이상의 경우 -> 질병 소액가능 및 부담보( 해당하지 전기간 부담보) ☞상해담보; 기본계약 소액이외 상해담보 및 교통상해부상위로금 가입불가 ※ 단, 치료기간이 2주이내이고 3년이상 경과의 경우는 소액심사 |
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| 무릎인대 늘어남 (무릎삐끗,무릎염좌) |
2주이상 | 3개월 ~6개월이상 |
*
질병담보: 해당부위 전기간 부담보 심사(소견서 첨부시 추가 심사) ※40세이하- 6개월이상 경과후 치료기간이 짧은경우(2주이내) -> 심사(소액 또는 부담보 등) ※40세이하- 2년이상 경과후 치료기간이 짧은경우(2주이내) -> 표준심사 ※40세이상- 6개월이상 경과후 치료기간이 짧은경우(2주이내) -> 해당부위 부담보 심사(5-t) ☞상해담보 ; 소액심사 ※단, 치료기간이 짧은 경우(2주이내) - 표준심사 |
| 무월경 | * 질병담보: 원인에 따라 심사 ※원인불명이나 1회진단 및 7일이내 통원치료 받은 경우 ; -> 6개월 경과하고 2년 미만은 서류 첨부심사 ※ 원인불명이고 재발성 및 통원치료기간 긴경우 ; 거절 ☞상해담보; 현재 치료중이 아닌경우 1개월 경과후 심사 |
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| 무좀 | * 질병담보: 치료내용에 따라 심사하되 부담보 -> 해당부위 (좌 또는 우하지 5-t ~ 전기간 ) 및 질병통원의료비 10만원 ☞상해담보: 표준심사 |
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| 무지외반증 무지내반증 |
현증 치료무 |
* 질병담모: 부담보심사→(30번 좌하지, 31번 우하지, 전기간)
심사 ☞상해담보 ; 의료비, 일당 소액심사 |
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| 양측수술 | 6개월이상 | * 질병담보: 핀제거 및 치료종료 6개월경과후 부담보심사 ->부담보(30번 좌하지, 31번 우하지, 2-t) ☞상해담보 ; 치료종료 3개월 경과후 표준심사 |
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| 한쪽수술 | 3개월이상 | * 질병담보: 핀제거 및 치료종료 3개월경과후 부담보심사 ->부담보(30번 좌하지, 31번 우하지, 전기간) ☞상해담보 ; 치료종료 3개월 경과후 의료비,일당 소액심사 |
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| 무혈성괴사(모든부위) | * 거절(단 3대진단비 심사가능) | ||
| 문맥압 항진증 | * 거절 | ||
| 미로염 | 2주이상 1개월이내 |
2년~3년이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 완치후 2년이상 경과후 부담보 심사 -> 부담보 ( 귀 5-t) ☞상해담보; 완치후 1년이상 경과시 심사 |
| 재발성 장기치료 |
4년이상 | * 질병담보: 완치후 4년이후 부담보심사(귀 전기간 ) 및 일부담보
제외심사 ☞상해담보; 완치후 1년이상 경과시 심사 |
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| 미숙아(2.5kg미만) | * 질병담보: 만3세미만:거절 (나이는 엄격히 준수) ※만3세이상: 필요시 소견서 첨부 심사 ※1.5kg 미만, 30주미만 출생시 : 5세 이상, 소견서 첨부심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
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| 바렛식도 | * 질병담보; 거절 ☞상해담보; 치료종료 3개월경과후 합병,후유증 없는경우 심사 |
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| 바르톨린선 낭종 / 바르톨린선 염 | 2주이내치료 | 3개월이상 | * 질병담보: 심사(재발, 장기입원치료: 부담보~관련담보제한심사) ☞상해담보; 완치후 1개월이후 심사 |
| 바이러스성 간염 | A형간염 3개월이내 치료 |
2년이상 | * 질병담보: 2년이상 경과후 서류첨부 심사 ->부담보 (4번, 간,담낭 5-t 또는 전기간 ) ☞상해담보 ; 완치후 1년이상 경과후 심사 |
| A형간염3개월이상입원 | * 거절 | ||
| B형간염 보균상태 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보 ;치료없는경우 간기능수치검사시 첨부후 정상시 소액심사 |
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| B형간염 2개월이내(보균자아님) |
2년이상 | * 질병담보: 2년이상~ 5년미만 서류첨부심사-> 부담보(4번 간담낭,
5-t) ☞상해담보 ; 완치후 1년이상 경과후 심사 |
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| C형간염 보균상태 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보 ;치료없는경우 간기능 수치 정상 첨부시 소액심사 |
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| C형간염 1개월이내 (보균자아님) |
2년이상 | * 질병담보: 2년이상~5년미만시 서류첨부심사 -> 부담보(4번 간담낭,
5-t) ☞상해담보 ; 완치후 1년이상 경과후 심사 |
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| 반월상연골파열 부분파열 등 | * "무릎연골.무릎인대파열" 참조 | ||
| 반티증후군 특발성문맥압항진증 | * 거절 | ||
| 발달장애 | * 거절 | ||
| 발목인대 늘어남 (발목삐끗,발목염좌) |
1주이상~ 3주이내통원, 2주이내입원 |
3개월이상 | * 질병담보: 치료종료 3개월이상 6개월 미만시 부담보 심사 ->부담보 (해당하지 3-t) ☞상해담보; 치료종료 6개월 경과후 심사 |
| 1개월이상 입원 또는 후유증 발생 |
6개월이상 | * 질병담보: 6개월 이상 경과후 부담보 심사 -> 부담보(해당하지 5-t ~ 전기간)심사 및 가입금액 제한 ☞상해담보; 상기내역과 동일하게 심사 (소액 또는 가입제한) |
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| 발목인대 파열 | 2주이내 | 3개월이상 | * 질병담보: 3개월경과후 1년 미만시 부담보심사 →부담보(관련하지부위, 전기간 ~ 5-t) ☞상해담보:수술형태,치료내역에 따라 심사 |
| 4주이내 | 3개월이상 | * 질병담보: 치료종료 3개월 ~ 1년 미만시 부담보심사 →부담보(관련하지부위, 전기간~ 5-t) 및 가입금액 제한 ☞상해담보:수술형태,치료내역에 따라 심사 |
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| 발열 | *
질병담보: 원인불명,급성, 발병1회:치료 종료 1년 경과 후 심사 (단, 장기치료 및 합병증있는경우 거절) ☞상해담보: 치료종료후 특이사항 없을 경우 1개월 경과후 심사 |
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| 발진티푸스 발진열 | 2주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 치료종료 6개월 경과후 합병증 무 -> 심사 ☞상해담보; 특이사항 없는 경우 3개월후 심사가능 |
| 방골성육종 | * 거절 | ||
| 방광 양성종양 | * 질병담보; 거절 ☞상해담보; 치료종료 1년이상 경과후 합병,후유증 없는경우 심사 |
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| 방광,요관역류 | 4주이내 | 3년이상 | * 질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절)하되 치료기간
1개월이내, 후유증 無 : 치료종료 3년이상 경과시 서류 첨부하여 심사함 -> 부담보 (신장5년, 방광요관 5년) ☞상해담보; 상기사항 감안 심사 |
| 선천성 | 3년이상 | *질병담보:
수술하였으나 경미한 경우- 3년이상 경과시 서류 첨부하여 심사함 → 부담보 (신장5년, 방광요관 5년) - 3년미만인 경우 서류확인후 암관련담보 제한하여 부담보심사 ☞상해담보; 상기사항 감안 심사 |
|
| 방광,요관협착(확장) | * 질병담보: 원인에 따라 심사 또는 거절(※원인불명은 거절) ※경미한 경우 3년이상 경과시 서류 첨부하여 심사 -> 부담보 (신장5년, 방광요관 5년) 3년미만인 경우 서류확인후 암관련담보 제한하여 부담보심사 ☞상해담보; 상기내역 감안 심사 |
||
| 방광결석 | 쇄석술 등 치료 | 1개월이상 | * 질병담보: 1년 미만인 경우 서류첨부 부담보심사 ->부담보 (12번 신장, 13번 요도 5-t ~ 전기간 ) ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사 |
| 결석이외 수신증 신증후군 합병증동반 |
* 질병담보: 결석이외 수신증,신증후군등 합병증 동반건은 개별심사기준 추가 적용심사 ~ 거절 ☞ 상해담보 ; 완치 1개월 경과후 경중에 따라 소액 검토 |
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| 방광염 | 급성 입원및 통원 |
2개월 ~3개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 2개월이후 ~ 1년 미만인 경우 부담보 심사 -> 부담보(13번, 요관,요도,방광 2-t) ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사가능함 |
| 만성 합병증 무 |
6개월이상 | * 질병담보: 6개월경과후 부담보심사 →부담보(13번 방광, 5-t)및 담보(의료비, 일당)감액 심사 ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사 |
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| 방광용종 | * 질병담보: 가입불가 ☞상해담보 ; 완치후 3개월 이후 심사 |
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| 방실차단 | * 거절 | ||
| 방아쇠 수지 | 수술
유 7일이내 |
3개월이상 | * 질병담보: 치료종료 2개월경과후 정상소견시 표준심사 단, 장기입원, 다수보험금수령이력: 일당담보 제한심사 ☞상해담보; 상기내역 동일심사 |
| 수술 무 | 1개월이상 | * 질병담보: 치료종료 1개월경과후 부담보심사 →부담보(28번 좌상지 혹은 29번 우상지, 전기간) ☞상해담보; 심사 |
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| 백내장 | 45세이하 | 3개월이상 | * 질병담보: 3개월후 심사가능하며 2년미만인 경우 서류 첨부후 심사 →부담보(11번 안구, 전기간) ※발병원인:당뇨,혈압,녹내장,포도막염,망막박리,아토피 등의 원인에 따라 심사 (부담보~거절) ☞상해담보 :시력손상정도에 따라 제한심사 |
| 45세이상 양측수술 |
6개월이상 | * 질병담보: 치료종료 6개월경과후 부담보심사 ->부담보(11번
안구,5-t) ※발병원인:당뇨,혈압,녹내장,포도막염,망막박리,아토피 등에 의한 것은 원인에 따라 심사 (부담보~거절) ☞상해담보 :시력손상정도에 따라 심사 |
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| 45세이상 한쪽수술 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월후 심사가능하며 2년미만인 경우 서류 첨부후 심사 →부담보(11번 안구, 전기간) ※발병원인:당뇨,혈압,녹내장,포도막염,망막박리,아토피 등의 원인에 따라 심사 (부담보~거절) ☞상해담보 :시력손상정도에 따라 제한심사 |
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| 백반증 | * 질병담보: 거절 ☞상해담보 :악화되지 않는 경우 일부담보 소액심사 |
||
| 백색증 | *거절 | ||
| 백일해 | 3주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 치료종료 6개월경과 ~ 1년미만시 서류첨부 심사 ☞상해담보: 합병증 없는 경우 심사 |
| 백혈구뇨 | * 원인에 따라 심사 - 소견서 첨부필요함( 원인불명은 거절) | ||
| 백혈구증가/감소증 | * 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절-백혈병등 혈액암관련 위험) | ||
| 버거씨병 | * 거절 | ||
| 벌징디스크 | 2주~1개월 이내 |
6개월이상 | * 질병담보: 치료종료후 합병증 없는경우 경과 6개월후 심사 → 질병입.통원의료비3천/10만, 일당2만원, 일당합5만원이내, 질병후유장해제외, 질병수술비 제외 (입원기간 긴경우 일당제외 ) 부담보 ( ★ 목부위 디스크 : 20번 경추 전기간, ★ 허리; 22번 요추 23번 선골부또는 미골부 전기간, ※ 경추 및 요추 같이 있는 경우 ; 치료종료후 합병증 없는 경우 -> 부담보( 22번 요추, 특정질병 4번 척추질환 전기간 ) 질병입.통원의료비 1천/ 10만원, 질병일당 1만원, 기타 질병일당합 3만원 이내, 질병후유장해 제외.. ☞상해담보; 거절 (상해수술위로금/교통상해부상위로금 가입불가) |
| 베체트병 | * 거절 | ||
| 베이커씨낭종(무릎) | 입원및 통원 | 6개월 ~ 1년이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 6개월 ~ 1년 경과후 부담보 심사
☞상해담보; 불가 |
| 변비 | * 질병담보: 다른 질환없고 관장 정도 실시한 경우에 한하여 1개월후
심사 ※수술,입원치료한 경우: 원인에 따른 심사가 필요하므로 경과기간 관계없이 서류 첨부 심사 ☞ 상해담보 ; 완치후 심사 (치료기간짧고 경미한경우 표준심사) |
||
| 변형성 골염 | * 거절 | ||
| 복막염 | 2주이내 | 3개월이상 | * 질병담보: 2주이내 입원 및 수술치료 종료후 3개월경과 ~ 1년미만
경과시 원인질병에 따라 심사가 필요하므로 서류 첨부하여 심사 ※재발성의 경우 치료종료 1년경과후 심사 ☞상해담보 ; 완치후 3개월 경과후 심사 |
| 복막유착 | * 질병담보: 치료기간 2~4주 이내이며 완치후 3개월~ 2년미만 경과한
경우 -> 서류 첨부 확인후 원인에 따라 심사 ※원인불명,재발,합병증,장기치료건: 거절 또는 일부 담보만 심사 ☞ 상해담보: 완치후 3개월 이상 6개월이내는 치료기간에 따라 심사 |
||
| 복막투석 | * 거절 | ||
| 복수 | * 거절 | ||
| 볼거리 | 입원
및 통원 2주이내 |
3개월이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 3 ~ 6개월 경과후 심사 ☞상해담보; 완치후 2개월경과후 심사 |
| 4주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 치료종료 6개월경과~ 2년 미만인 경우 서류 첨부심사 ☞상해담보; 완치후 2개월경과후 심사(치료기간 짧은 경우 표준심사) |
|
| 봉와직염 | 1주이내입원 | 3개월이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 2개월~ 3개월 경과후 심사 ※장기치료,후유,합병증 있는 경우 1년이상 경과후 심사 ☞상해담보; 상기내역 동일 적용 |
| 부갑상샘기능저하증 | * 거절 | ||
| 부갑상샘기능항진증 | * 거절 | ||
| 부고환염 | 2주이내 | 3개월이상 | *
원인불명,결핵성:거절 * 질병담보: 재발없이 3개월경과후 심사 -> 부담보 (18번 고환 5-t)) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
| 만성 재발성 |
1년이상 | * 질병담보: 1년경과후 부담보심사→부담보(18. 고환, 전기간) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 부비동염 부비강염 |
급성,
수술 무 또는 수술 유 |
2주
~ 3개월이상 |
* 질병담보: 치료 기간에 따라 2주 ~ 3개월경과후 심사 →부담보(7번
코, 5-t) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
| 만성,재발 수술무 |
3개월이상 | * 질병담보: 치료종료 3개월 ~ 6개월미만인 경우 서류 첨부후심사 → 부담보(7번 코, 전기간) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 수술치료후 재발 |
3개월이상 | * 질병담보: 부담보(7번 코, 전기간) 및 일부담보제한 ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 부신피질기능항진증 | * 거절 | ||
| 부신부전(급성, 만성) | * 거절 | ||
| 부유방 | 수술
유 입원기간 10일 이내 |
3개월이상 | * 질병담보: 치료종류 3개월이상 경과후 심사 -> 수술관련 담보
제외 ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
| 수술 무 진단만받음 |
진단후 6개월이상 |
* 질병담보: 진단후 6개월이상 경과후 서류 첨부심사 ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 부정맥(기외수축) | * 거절 | ||
| 부종 | * 원인에 따라 심사(※원인불명은 거절)- 종류가 많음(발생부위에 따라) | ||
| 불면증 | 1개월이내약복용 | 2년이상 | *
현증; 거절, * 질병담보: 치료기간 1개월이내(통원),재발없는 경우 → 완치후 2년이후 서류 첨부 심사 ☞상해담보; 상기내역 동일 적용 |
| 불임 | * 질병담보: 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절) ☞상해담보: 심사 |
||
| 브루셀라증(Brucellosis) | * 질병담보: 발병 1회, 후유증, 합병증 없는 경우: 치료 종료 6개월 후 심사
※재발, 지연성, 후유, 합병증 동반: 거절 ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 2개월이상 경과시 심사 |
||
| 비문증 | * 질병담보: 단기 치료시 완치후 1개월이후 심사(부담보 또는 표준)
※합병증, 재발, 장기치료시 부담보 심사 -> 부담보( 11번, 안구 전기간) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
||
| 비만으로다이어트약복용 | 1개월이내 | 3개월이상 | * 투약중; 거절
* 질병담보: (1개월 이내 투약)하고 투약종료후 3개월이상 경과시 심사 ☞상해담보; 완치후 3개월이상 경과시 심사 |
| 6개월이상 수술시행 |
1년이상 | * 질병담보: 치료종료후 1년 이상 경과~ 3년미만인 경우 서류 첨부하여 심사 ☞상해담보; 완치후 3개월이상 심사 |
|
| 비염 | 급성,
수술 무 또는 수술 유 |
2주
~ 3개월이상 |
* 질병담보: 치료 기간에 따라 2주 ~ 3개월경과후 심사->부담보(7번
코, 5-t) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
| 만성,재발 수술무 |
3개월이상 | * 질병담보: 치료종료 3개월경과~ 6개월미만인 경우 서류 첨부
부담보심사 → 부담보(7번 코, 전기간) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 수술치료후 재발한 경우 |
3개월이상 | * 질병담보: 부담보(7번 코, 전기간) 및 일부담보제한(소액) 심사 ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 비용종 | 급성,
수술 무 또는 수술 유 |
2주
~ 3개월이상 |
* 질병담보: 치료 기간에 따라 2주 ~ 3개월경과후 부담보심사 ->부담보(7번 코, 전기간~5-t) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
| 만성,재발 수술무 |
3개월이상 | * 질병담보: 치료종료 3개월경과~ 6개월미만인 경우 서류 첨부
부담보심사 → 부담보(7번 코, 전기간) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 수술치료후 재발 |
3개월이상 | * 질병담보: 부담보(7번 코, 전기간) 및 일부담보제한(소액) 심사 ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 비장손상 (비장파열) 비장적출 |
상해로인한 손상 수술치료등 |
2년이상 | * 질병담보: 2년경과~ 4년미만인 경우 서류 첨부 심사 -> 완치 판정시 의료비,일당 등 일부담보 제한(소액)심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
| 질병으로인한 수술,손상등 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보; 2년이상 경과후 소액심사 |
||
| 비장종대 | * 거절 | ||
| 비중격만곡증 | 급성,
수술 무 또는 수술 유 |
2주
~ 3개월이상 |
* 질병담보: 치료 기간에 따라 2주 ~ 3개월경과후 심사 -> 부담보 (7번 코, 전기간 ~ 5-t) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
| 만성,재발 수술무 |
3개월이상 | * 질병담보: 치료종료 3개월경과~ 6개월미만인 경우 서류 첨부
부담보심사 → 부담보(7번 코, 전기간) ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 수술치료후 재발 |
3개월이상 | * 질병담보: 부담보(7번 코, 전기간) 및 일부담보제한(소액) 심사 ☞상해담보; 특이사항없는경우 완치후 1개월이상 경과시 심사 |
|
| 비호즈킨 림프종 | * 거절 | ||
| 빈맥 | * 거절 | ||
| 빈맥(발작성 빈맥) | * 거절 | ||
| 빈혈(악성,거대적아구성) | * 거절 | ||
| 빈혈(용혈성) | * 거절 | ||
| 빈혈(재생불량성) | * 거절 | ||
| 빈혈(철겹핍성) | 입원투약,통원 | 6개월이상
~ 2년이상 |
*현증:거절 * 질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 6개월경과후 서류 첨부하여 심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용심사 |
| 만성,재발성 | * 질병담보: 거절 ☞상해담보; 치료종료 6개월 경과후 소견서 첨부 심사 |
||
| 사경 | 기왕증 선천성으로 수술 |
3년이상 | *
현증:거절 * 질병담보: 기왕증,선천성으로 목부위 근육이상 원인인 경우에 한하여 후유증,합병증없이 수술한 경우 -> 치료종료 3년경과후 심사 ☞상해담보; 치료종료 1년경과시 소액인수 |
| 성인으로 수술한경우 |
3년이상 | * 질병담보: 성인인 경우 치료종료 3년경과후 -> 일부 관계없는 진단비만 인수 또는 거절 ☞상해담보; 치료종료 1년이상 경과시 소액인수 |
|
| 사구체경화증 | * 거절 | ||
| 사구체신염 | * 거절 | ||
| 사르코이드증(Sarcoidisis) | * 거절 | ||
| 사시 | 6세이상 안정상태 |
3개월이상 | *
현증,진행성:거절 < 만 6세이상> * 질병담보: 안정상태(수술 또는 치료종료)인 3개월경과~ 2년 미만인 경우 서류 첨부 심사→부담보 ( 11번 안구 전기간 ) ※단, 녹내장,고혈압,당뇨,다발성경화증,신경계질환등이 원인일경우: 거절 ☞상해담보; 입.통원의료비 및 일당담보 소액 심사 |
| 6세미만 | <
만 6세미만> * 질병담보: 의료비,일당 ->거절 사망후유 최저 및 기타 일부 진단비, 수술비 만 심사 ※녹내장,고혈압,당뇨,다발성경화증,신경계질환등이 원인일 경우 : 거절 ☞상해담보; 소액 심사 |
||
| 사지절단 | 질병으로인한 수술,손상등 |
* 질병담보: 원인에 따라 심사가 필요하므로 서류 첨부 심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용심사 |
|
| 상해로인한손상 수술치료등 |
* 질병담보: 3~6개월이상 경과후 일부담보 제한 심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용심사 |
||
| 산립종 | * 질병담보: 치료종료후 1개월경과후 심사 ※후유,재발,만성건은 부담보심사-> 부담보(11번. 안구,전기간) ☞상해담보; 치료종료 1개월이후 심사 |
||
| 산욕열, 산후풍 | * 질병담보: 치료종료후 1개월경과후 심사 ※후유,재발,만성건은 완치후 6개월이상 경과후 서류 첨부심사 ☞상해담보; 치료종료 1개월이후 심사 |
||
| 살모넬라증 | 2주이내 | 3개월이상 | *
질병담보: 치료종료후 합병,재발없이 3개월~ 6개월미만 경과시 서류
첨부후 심사 ☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치 3개월경과후 소액심사 |
| 2주이상 4주이내 |
1년이상 | * 질병담보: 완치후 1년이상 경과후 질병일당 및 일당합 소액심사 ☞ 상해담보 ; 치료기간에 따라 완치후 3개월경과후 소액심사 |
|
| 삼차신경통 | 1개월이내통원 | 6개월이상 | *
질병담보: 완치후 6개월이상~ 2년 미만시 서류 첨부심사 ※원인이 뇌종양, 뇌동맥류, 원인불명: 거절 ☞상해담보 ; 상기내역 동일 적용심사 |
| 2개월이내 통원 2주이내입원 |
1년이상 | * 질병담보: 치료종료후 1년이상~ 2년 미만시 서류 첨부심사 ※ 원인이 뇌종양, 뇌동맥류, 원인불명시: 거절 ※후유증 발생한 경우 ; 거절 ☞상해담보 ; 상기내역 동일 적용심사 |
|
| 삼첨판막 | *
거절 (단, 암진단비 1천만원, 암입원비2만원, 암수술비 2백만원, 방사선 치료비 가입가능) |
||
| 삼첨판폐쇄부전/협착 | *
거절 (단, 암진단비 1천만원, 암입원비2만원, 암수술비 3백만원, 방사선 치료비 가입가능) |
||
| 상과염 | * 질병담보: 1회성,단기치료(1개월미만)인경우 3개월경과후 심사 ※재발성,만성,장기치료(1개월이상)인 경우 6개월경과후 심사 -> 부담보 해당부위 5-t ~ 전기간 ) ☞상해담보 :재발없이 완치건은 3개월경과후 소액심사 |
||
| 상피내암 | * 질병담보: 거절(단 자궁경부 상피내암은 해당기준 적용) ☞상해담보: 소액 심사 |
||
| 색맹,색약 | * 상해.질병담보 가능 | ||
| 색소이상증 | * 거절 | ||
| 색전증 | * 거절 | ||
| 서맥 | * 질병담보: 검진상 확인된 건으로 치료 및 특이사항 없는 경우 -> 소견서 및 심전도 검사결과지 첨부 심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
||
| 서혜부탈장 | 10일이내 수술 유 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월경과후 부담보(33번 서혜부, 3-t) 및 일부담보
소액심사 ☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 표준심사 가능함 |
| 재발성 | 3개월이상 | * 질병담보: 3개월경과후 부담보(33번 서혜부, 5년) 및 일부담보 소액심사 ☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 표준심사 가능함 |
|
| 선단비대증(선단거대증) | * 거절 | ||
| 선천성 갑상선저하 | * 거절 | ||
| 선천성 고관절 탈구 | * 거절 | ||
| 선천성 대사이상 | * 거절 | ||
| 선천성 심장기형 | * 거절 | ||
| 선천성 심장질환 | * 거절 | ||
| 선천성 크레틴병 | * 거절 | ||
| 섬유근육통증후군(FMS) | * 거절 (※원인이 명확치 않음) | ||
| 섬유성 골이형성증 | * 거절 | ||
| 성대결절(양성) | 통원및입원 | 2개월 ~ 3개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 2개월 ~ 3개월 경과후 서류
첨부후 부담보 (8번 인두, 5-t) ☞상해담보; 완치후 2개월 경과후 표준심사 가능함(치료기간짧은때) |
| 3회이상재발 만성치료 후두적출 |
* 질병담보: 거절 ☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 일부담보 제한(소액) 심사 |
||
| 성대염 | 수술 유 | 3개월이상 | * 질병담보:
부담보 심사 → 부담보 (8번, 인두후두,
2-t) ☞상해담보; 완치후 2개월 경과후 표준심사 가능함(치료기간 짧은 때) |
| 수술 무 | 3개월이상 | * 질병담보: 부담보심사 → 만 8세미만-(8번 인두, 3-t), 만
8세이상-(8번 인두, 5-t)) ☞상해담보; 완치후 2개월 경과후 표준심사 가능함(치료기간 짧은때) |
|
| 재발,만성 | 3개월이상 | * 질병담보: 치료종료 3개월후 부담보 심사→부담보(8번 인두,
전기간) ☞상해담보; 완치후 2개월 경과후 표준심사 가능함(치료기간 짧은때) |
|
| 성장통(성장판 통증) | 성인 20세이상 |
*거절 | |
| 자녀 (20세미만) 통원2주이내 |
1년이상 | * 질병담보: 재발,후유증없이 1년경과후 심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
|
| 자녀 (20세미만) 입원, 수술무 |
2년이상 | * 질병담보: 수술없이 입원치료종료후 재발,후유증없이 2년경과후 심사 ※수술한 경우(5년이내) : 거절 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
|
| 성전환술(트렌스 젠더) | * 거절 (※호르몬제 복용) | ||
| 성홍열 | 2주이내 | 3개월이상 | *
질병담보: 치료종료후 합병증없이 3개월경과후 심사 ☞상해담보; 완치후 1개월 경과심사 |
| 4주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 6개월 경과후 심사 ※ 치료종료 1년 미만 경과: 일당등 소액 심사 ☞상해담보; 완치후 3개월 경과 심사 |
|
| 세균성 심내막염 | * 거절 | ||
| 소변검사 이상 | * 원인에 따라 심사 (※원인불명은 거절) - 서류첨부 심사 | ||
| 소아마비 | * 질병담보: 실손의료비, 입원비 제외 ~ 최저한도 부담보 심사 ☞상해담보; 손상급수에 따라 상해담보 제외 ~ 최저 |
||
| 소인증 | * 거절 | ||
| 소장파열 | 원인: 상해 | 1년이상 | * 질병담보: 상해원인의 경우는 치료종료 1년경과후 소견서(진단명,
원인, 치료기간, 수술명, 현재상태) 확인후 부담보 심사 -> 해당부위 5-t 또는 전기간 ※질병원인의 경우는 원인에 따라 심사(거절가능 높음) ☞상해담보; 1년 경과후 소액심사 |
| 소파수술 | * 질병담보: 원인에 따라 심사(원인불명의 소파수술은 없음) ※원인:(유산)-1개월경과후 심사 (질병)-원인질병에 따라 심사 (소견서 첨부후) ☞상해담보; 특이사항 없는경우 완치후 1개월이후 심사가능 |
||
| 손목인대 늘어남(손목삐끗,손목염좌) | 수술 유 | 3개월이상 | * 질병담보: 3개월 경과후 부담보 심사 -> 부담보 ( 해당 상지
2-t) ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
| 수술무 1주이내 |
1개월이상 | * 질병담보: 치료종료 1개월경과후 심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
|
| 수술무 3주이내 입원 |
3개월이상 | * 질병담보: 통원3주이내 및 입원시 3개월경과후 심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
|
| 손목인대 파열 | 수술
무 1개월이내 치료 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월 경과후 부담보 심사 -> 부담보 (해당 상지
5-t) ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
| 수술 유 1개월이내 치료 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월 경과후 부담보 심사 -> 부담보 ( 해당 상지
3-t) ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
|
| 수근관 증후군 (팔목터널 증후군) |
수술무 1개월이내 |
3개월이상 | * 질병담보: 3개월 경과후 부담보심사 →(해당부위 상지, 전기간) 일부담보 제외심사 ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
| 수술 유 | 3개월이상 | * 질병담보: 치료종료 3개월경과후 재발,합병증없는경우 해당부위 부담보 ->부담보( 해당부위 상지 2-t) ※입원2주이상 치료한 경우 추가심사( 상해 및 질병일당 소액) ※한쪽만 수술한경우 반대측 확인심사 (소견서상 반대측 이상 없는경우 - 부담보 제외, 소견서 미첨부시 2년미만은 2-t 로 심사) ☞상해담보; 상기기준 동일 적용 |
|
| 수낭포 | 1회발병 완전적출 두개내 이외 |
6개월이상 | * 질병담보: 6개월후 부담보 심사 →부담보(36번 피부, 2-t) ※거절: 현증, 두개내의 것, 수술후 재발, 불완전 적출 ☞상해담보; 완치후 3개월 이후 심사 가능 |
| 수두 | 3주이내 | 3개월이상 | * 질병담보: 치료기간 3주이내 -> 치료종료 3개월경과후 심사, 입원2주이상으로 경과 6개월 미만시 일부담보 제외심사 ☞상해담보; 완치후 2개월이상 특이사항 없는 경우 심사가능 |
| 수두증 | * 거절 | ||
| 수면 무호흡증(코골이) | 수술무 | 2개월이상 | * 질병담보: 수술無,치료경력(입/통원) 있는 경우 부담보심사 → 부담보(7번 코, 5-t~전기간) 및 일부담보 제외 ☞상해담보; 완치후 1개월이상 특이사항없는 경우 심사가능 |
| 수술유 | 3개월이상 | * 질병담보: 완치 3개월후 부담보심사→부담보(7번 코,2-t) ☞상해담보; 완치후 1개월이상 특이사항없는 경우 심사가능 |
|
| 수면제복용 | 1개월이내 (통원만) |
2년이상 | *
현증; 거절, * 질병담보: 치료기간 1개월이내(통원),재발없을 경우 -> 완치후 2년이후 소견서(진단명, 치료기간, 치료내역, 현재상태) 및 경과기록지,초진기록지, 입퇴원 요약지 첨부 심사 -> 일당, 의료비 제한 심사 ☞상해담보; 완치후 6개월이상 경과후 소견서확인 심사 |
| 수신증 | * 거절 | ||
| 수족구병 | 2주이내 | 3개월이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 3개월 ~ 6개월 이후 심사 ☞상해담보; 완치후 2개월이상 특이사항없는 경우 심사가능 |
| 스티븐 존슨 증후군 Stevens johnson syndrome |
* 거절 | ||
| 슬내장증 | 3개월이상 | * 질병담보: 3개월 경과후 치료기간. 연령에 따라 한도 조절 및 부담보 심사
->부담보 (30번 좌하지, 31번 우하지, 전기간 ~5년) ☞상해담보; 불가 |
|
| 습관성 탈골(어깨) | 2주이내치료 | 6개월이상 | * 질병담보: 6개월경과후 부담보 심사-> 부담보(50세이하:해당견관절,
5-t/ 50세이상: 해당견관절, 전기간) ☞상해담보; 경중증도에 따라 담보감액심사 |
| 습진 | 통원 | 1개월~ 2개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1개월~2개월 경과후 부담보 -> 부담보(36번 피부, 2-t) ☞상해담보; 완치후 1개월이상 특이사항없는경우 심사 |
| 합병증 유 | 3개월이상 | * 질병담보: 3개월 경과후 소견서(진단명,치료기간, 현재상태 )확인후
합병증 정도에 따라 심사→부담보 (36번 피부, 전기간) 또는 거절 ☞상해담보; 완치후 1개월이상 특이사항없는경우 심사 |
|
| 승모판일탈증후군 | * 거절 [예외] 암담보 가능하나 암입원일당 3만원 이내 | ||
| 승모판폐쇄부전/협착 | * 거절 [예외] 암담보 가능하나 암입원일당 3만원 이내 | ||
| 승모판협착증 | * 거절 [예외] 암담보 가능하나 암입원일당 3만원 이내 | ||
| 시각손상 (시야손상제외) | *진행성:안정시까지
보류 * 질병담보: 안정상태로 치료종료 2년경과후 원인에 따라 심사 ※원인이 녹내장,고혈압,당뇨,다발성경화증,신경계질환등의 경우 → 거절 ☞상해담보; 상기기준 적용 |
||
| 원인 | *
부담보(11번 안구 전기간 ) 및 질병 일부담보 제외(소액) 심사 ☞상해담보; 손상정도에 따라 담보감액 및 관련담보 제외심사 |
||
| 시겔라장염 | 2주이내 | 6개월이상 | *
현증,재발,수술함:거절 * 질병담보: 치료종료후 합병증, 재발없이 6개월경과 ~ 1년미만시 서류심사 ☞상해담보 ; 완치 3개월후 치료기간에 따라 심사 |
| 2주이상 4주이내 |
1년이상 | * 질병담보: 치료종료 1년이상 경과후 일부담보 소액 및 제외심사 ☞상해담보; 완치후 3개월 경과후 치료기간에 따라 심사 |
|
| 시신경염 | * 질병담보: 서류
첨부후 심사 ( 검토 결과에 따라 암만 가입가능 ,전담보 제외심사 ) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
||
| 시신경위축 | * 질병담보: 소견서(진단명,치료기간,현재상태,양측시력 명기) 첨부후
심사 ( 검토 결과에 따라 암만 가입가능 ,전담보 제외심사 가능성 큼 ) ☞상해담보 ; 상기내역 동일 심사함 |
||
| 시야장애 | * 원인질환에 따른 심사 | ||
| 식도염 (역류성식도염 포함) | 급성,통원 입원치료 |
1개월 ~3개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 1개월 ~ 3개월경과후 1년미만 심사 →부담보 (34번, 식도 3-t ) ☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사 |
| 만성 6개월정도 |
3개월이상 | *
질병담보: 서류심사 →부담보(34번식도, 5-t~전기간)) 및 일부담보 제외 ☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사 |
|
| 식도정맥류 | 불가 | 불가 | * 거절 (※간경화,간암 위험) |
| 식도협착 | 수술시행 1개월이내 치료완료 |
1년이상 | * 질병담보: 치료기간에 따라 치료종료 1년이상 경과후 서류 첨부시 부담보 심사-> 부담보(34번, 식도, 5-t ) ☞상해담보 ; 완치후 3개월이상 특이사항 없는 경우 심사 |
| 수술 무 장기치료 선천성 |
* 질병담보: 수술무, 또는 수술시행시 장기치료시 ; 거절 ※선천성: 3년이상경과 서류 첨부후 심사→부담보(34번 식도, 전기간) ※원인불명,약물중독의 경우 :거절 ☞상해담보 ; 완치후 3개월이상 특이사항 없는 경우 심사 또는 현재 상태에 따라 소액(또는 거절) |
||
| 식도확장증 | ☞"식도협착" 참조 | ||
| 식중독(세균성) | 3개월이상 | * 질병담보: 합병증 없고 치료종료 3개월경과후 심사 ☞상해담보 ; 완치후 1개월이상 특이사항 없는 경우 심사 |
|
| 신경섬유종증 | * 거절 | ||
| 신경성 방광 | * 거절 | ||
| 신경성 식욕부진 | * 거절 | ||
| 신경쇠약 | * 거절 | ||
| 신경순환무력증 | * 거절 | ||
| 신경종, 신경 섬유종/신경 섬유종증 | * 거절 | ||
| 신경증 | * 거절 | ||
| 신경통 | * 질병담보: 원인에 따라 심사, 원인불명시 거절 ☞상해담보 ; 원인에 따라 심사, 원인불명시 일부담보 거절 |
||
| 신낭포(낭종) | 단순성
1~2개, 0.5cm미만 수술 무 |
1년이상 | * 질병담보: 진단후 1년 경과시 서류첨부 확인후 부담보 심사 → 부담보 (12번
신장, 전기간)
☞상해담보 ; 소액심사 |
| 수술 유 | 1년이상 | * 질병담보: 신장기능 정상으로 1년경과후 서류 첨부시 부담보심사 →부담보(12번, 5-t) ※다발성, 양측성, 한측 신장 제거수술 시행한경우 : 거절 ※단순성이라도 신장기능 이상 또는 치료경력 장기간, 크기가 커지는 경우 :거절 ☞상해담보 ; 소액심사 |
|
| 다발성양측성한쪽신장제거 | * 거절 | ||
| 신농양 | 2년이상 | * 질병담보: 치료종료 2년경과후 소견서,경과기록지,신장초음파 결과지
등 첨부후 부담보심사→부담보(12번, 신장 5-t) ※수술한 경우 : 거절 ☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용 |
|
| 신동맥경화증 | * 거절 | ||
| 신병증 | * 거절 | ||
| 신부전 (급성,만성 포함) | * 거절 | ||
| 신생아 패혈증(균혈증) | 3주이내 | 6개월이상 | * 질병담보: 치료종료 1년미만시 서류 첨부 심사 ※재발,후유증,장기치료(3주이상):거절 ☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용 |
| 신생아황달 | 생리적황달 10일이내완치 |
6개월이상 | * 질병담보: 생리적 황달 치료기간 10일 이내인 경우 -> 완치후 6개월 경과후 1년 미만시 서류 첨부 심사 -> 1년이상 경과시 서류없이 심사 ☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용 |
| 병리적황달 | * 거절 | ||
| 신성고혈압 | * 거절("고혈압 참조) | ||
| 신세뇨관간질성신염 | * 거절 | ||
| 신장결석 | 쇄설술 등 치료 | 1개월이상 | * 질병담보: 치료종료후 1년 미만인 경우 서류첨부 심사 → 부담보 (12번
신장, 13번 요도 5-t ~ 전기간 ) ☞ 상해담보 ; 완치후 1개월 이후 심사 |
| 결석이외 수신증 신증후군 합병증동반 |
* 질병담보: 결석이외 수신증,신증후군등 합병증 동반의 경우 -> 개별심사기준 추가적용 또는 거절 ☞상해담보 ; 상기기준 동일 적용 |
||
| 신장적출 | * 거절 | ||
| 신우신염(급성) | 1회발병 치료기간2주 |
6개월이상 | *질병담보:
치료종료 6개월경과~ 1년 미만시 서류 첨부 심사 →부담보(12번, 신장 5-t~ 전기간) ☞ 상해담보 ; 완치후 2개월 이후 심사 |
| 2회이상3회 이하 발병 |
1년이상 | * 질병담보: 치료종료 1년경과후 2년 미만시 서류 첨부 심사 →부담보(12번, 신장 5년 또는 전기간 ) ※결석치료로 신장적출시 질병담보 -> 거절 ※수신증,신증후군등 합병증 동반건은 개별심사기준 적용 ☞ 상해담보 ; 완치후 2개월 이후 심사가능함 |
|
| 신우신염(만성) | * 거절 | ||
| 신장수술 | * 거절 | ||
| 신장염 | *
상해.질병담보: 신우신염,사구체신염 확인후 해당기준 적용 ※구분 불가시 "사구체신염" 기준적용 |
||
| 신장이식 공여자(남에게 준 경우) | * 심사 | ||
| 신장이식 수여자(본인이 받은 경우) | * 거절 (※면역치료제 평생복용) | ||
| 신장투석 | * 거절 | ||
| 신적출술 | * 거절 | ||
| 신증후군 | * 거절 | ||
| 신증후군성 출혈열 | * 거절 | ||
| 신체형장애 | * 거절 (※심리적요인으로인해 질병적 이상(증상)을 실제로 느낌) | ||
| 실명 | *진행성:안정시까지
보류 * 질병담보: 안정상태로 치료종료 2년경과후 원인에 따라 심사 ※원인이 녹내장,고혈압,당뇨,다발성경화증,신경계질환등의 경우 → 거절 ☞상해담보; 상기기준 적용 |
||
| 실신 | * 질병담보: 원인에 따라 심사 필요 치료종료후 1년이상 경과후 반드시 서류 첨부 심사 (※원인불명은 거절) ☞상해담보: 상기기준 동일 적용 |
||
| 실조증 | * 거절 | ||
| 심근경색 | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 심근염 | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 심근증(울혈형,비대형,구속형) | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 심낭염 | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 심내막염 | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 심방세동/조동(부정맥) | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 심방중격결손 | *질병:거절 *상해 - 기왕증(자연치유 포함):치료종료 5년경과후 최저수준 심사 ※경과기간 짧은것,성인형,미완치,합병/후유증:거절 |
||
| 심부전 | *거절 [예외]암담보 | ||
| 심부정맥혈전증 | *거절 [예외]암담보 | ||
| 심비대 | *거절 [예외]암담보 | ||
| 심상성 좌창(여드름) | *입원한 것 또는 입원중은 거절 ,통원의료비제외심사 또는 피부부담보 | ||
| 심신증 | *거절 | ||
| 심실세동/조동(부정맥) | *거절 [예외]암담보 | ||
| 심실중격결손 | *현증:거절 * 질병담보:<영유아기> ※자연치유 또는 수술후 완치된 경우 서류첨부후 양호할 경우 -> 치료종료 5년경과후 최저수준 심사 <20세이상 성인> -> 거절 ※경과기간 짧은것,성인형,미완치,합병/후유증:거절 ☞상해담보: 완치판정후 치료종료 3년경과후 최저수준 심사 |
||
| 심잡음 | *
질병담보: 거절 ☞상해담보: 상태에 따라 심사(소견서 및 심장초음파 결과지 첨부) |
||
| 심장신경증 | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 심장천식 | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 심장판막질환 | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 심전도이상 | * 거절 [예외]암담보, 단 암입원비 3만원이내 | ||
| 십이지장게실 | 입원통원 | 3개월이상 ~ 6개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 3개월 ~ 6개월이상 경과하고 1년미만시 서류첨부 부담보심사→(1번 위 십이지장, 5-t)~부담보(전기간) ※수술로 일부를 절제한 경우는 완치후 3개월이상 3년미만시 서류 첨부하여 부담보( 1번 위십이지장, 전기간)로 심사 ☞상해담보: 치료기간 짧은 경우 2개월 이후 표준심사 가능함 , |
| 십이지장염 | 급성
입원 통원 등 |
1개월 ~3개월이상 |
* 질병담보: 치료기간에 따라 1개월 ~3개월경과후 1년미만 심사 →부담보(1번 위 십이지장 , 3-t), ※최근 내시경결과지 첨부시 결과에 따라 부담보 기간 조정가능함 ☞상해담보 ; 완치후 1~ 2개월 경과후 심사 |
| 만성 6개월 통원 |
3개월이상 | *
질병담보: 3개월경과후 심사→부담보(1번 위 십이지장, 5-t) 및일부담보제외 ※치료종료 3년이상 경과시 ->부담보(1번, 위 십이지장 1년) ※헬리코 박터균 치료: 치료종료 3개월후 심사 →부담보(1번 위 십이지장, 3-t) ※단순 십이지장염이지만 입원기간이 2주이상이거나 재발성입원 등 은 개별심사 및 의료비 일당등 제외 심사, ☞상해담보 ; 완치후 1~ 2개월 경과후 심사 |
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| 십자인대파열 | 50세이하 치료기간 3주이내 |
6개월이상 | * 질병담보: 6개월이상 경과후 정도에 따라 해당부위 부담보 및
소액심사 ☞상해담보; 치료종료후 경과기간 ~1년이내는 상해담보 불가 ※ 치료종료후 경과기간 1년이상은 상해담보 소액 인수 |
| 50세이하 3주이상치료,후유 증,합병증 무 |
1년이상 | * 질병담보: 치료종료 1년이상 경과후 질병담보만 부담보 가입가능 -> 해당하지 전기간 ☞상해담보; 치료종료후 경과기간 ~2년이내는 상해담보 불가 ※ 치료종료후 경과기간 2년이상은 상해담보 소액 인수 |
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| 50세 이상 | 6개월
~ 1년이상 |
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치료기간에 따라 6개월 ~ 1년이상 ; 상해관련담보제외 및 질병 소액가능 및 부담보 -> 해당하지 전기간 부담보 ☞상해담보;상기내역 동일 심사 및 교통상해부상위로금 가입불가 ※ 단, 치료기간이 2주이내이고 3년이상 경과의 경우는 소액심사 |
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01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리
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01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>
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