대법원 2023다240916 채무부존재확인 - 표준화이전 지인할인액 지급관련 요약정리

[원본자료]

실손보험, 병원 '지인할인' 받은 금액도 보상될까? 대법원 파기환송 판결 (2023다240916)

병원에서 '지인할인' 등 명목으로 의료비 할인을 받았을 경우, 실손의료보험금은 할인 전 금액을 기준으로 지급될까요, 아니면 실제로 납부한 할인 후 금액을 기준으로 지급될까요? 최근 대법원은 이와 관련된 중요한 판결(2023다240916)을 내놓았습니다.

이 사건은 보험사가 '피보험자가 실제로 부담하지 않은 할인액'에 대해서는 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장하며 제기한 채무부존재확인 소송입니다.

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사건 정보

• 사건번호: 대법원 2023다240916 채무부존재확인
• 선고일자: 2024. 10. 31. (판결문 기재 기준)
• 원고 (상고인): A 주식회사 (보험사)
• 피고 (피상고인): B (피보험자)
• 원심판결: 서울고등법원 2023. 4. 27. 선고 2022나2024849 판결

주문

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.

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사실관계

1. 보험계약 체결: 피고 B는 2005년 원고 A 보험사와 실손의료보험 계약(이 사건 보험계약)을 체결했습니다.
2. 특별약관: 계약에는 입원 치료 시 '국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 병실료 차액 50%' 등을 보상하는 특별약관(이 사건 특약)이 포함되었습니다.
   • 약관 조항 (이 사건 약관조항): "회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 ... 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 ... 비용 중 50% 해당액을 ... 보상하여 드립니다."
3. 보험금 청구: 피고 B는 여러 차례 입원치료를 받고 보험금을 청구했습니다. 이 과정에서 병원으로부터 '지인할인' 명목으로 의료비 일부를 할인받았습니다.
4. 보험사의 지급 거부: 원고 보험사는 피고가 실제로 지출하지 않은 '지인할인' 금액은 이 사건 특약의 보상 대상이 아니라며 해당 부분의 지급을 거부하고, 이 채무가 존재하지 않음을 확인해달라는 소송을 제기했습니다.

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원심 (서울고등법원)의 판단

원심은 다음과 같은 이유로 원고(보험사)의 청구를 기각했습니다.

• 이 사건 약관조항("피보험자가 부담하는 ... 비용")의 의미가 명확하지 않다.
• 약관의 뜻이 명확하지 않을 때는 고객(피보험자)에게 유리하게 해석해야 한다 (작성자 불이익의 원칙).
• 따라서 보험금은 '지인할인'으로 감면되기 전의 의료비를 기준으로 산정해야 한다.
• 결론적으로 보험사는 할인된 금액에 해당하는 보험금도 지급할 의무가 있다.

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대법원의 판단 (파기환송)

대법원은 원심의 판단을 수긍하기 어렵다며 파기환송했습니다. 주요 이유는 다음과 같습니다.

1. 약관 해석의 원칙:
   • 약관은 신의성실 원칙에 따라 객관적, 획일적으로 해석해야 하며, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 해야 합니다.
   • 문언의 의미뿐 아니라 전체적인 논리적 맥락 속에서의 의미도 고려해야 합니다.
   • 해석 후에도 여러 합리적인 해석이 가능하여 뜻이 명확하지 않을 경우에만 고객에게 유리하게 해석(작성자 불이익 원칙 적용)합니다.
   • 객관적, 합리적 해석 결과 뜻이 명확하다면 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없습니다.
2. 이 사건 약관조항의 해석:
   • "피보험자가 부담하는 ... 비급여 부분" 이란 문언 그대로 피보험자가 실제로 부담하게 되는 비급여 진료비용을 의미합니다.
   • 비급여 진료비용은 의료기관과 환자 간의 사적 계약으로 정해집니다. 병원이 '지인할인' 등 명목으로 비용을 할인해 준 경우, 할인 후 확정된 금액이 해당 진료에 대해 환자가 실제로 부담하는 비용입니다.
   • 실손의료보험은 손해보험의 일종으로, 피보험자의 실제 재산상 손해를 보상하는 것이 목적입니다. 할인받아 실제 지출하지 않은 금액까지 보상하는 것은 피보험자에게 손해 전보를 넘어 이득을 주게 되어 손해보험의 이득금지 원칙에 반할 수 있습니다.
3. 결론:
   • 이 사건 약관조항은 피보험자가 의료기관과의 계약에 따라 '실제로 부담하는' (즉, 할인 후 납부한) 비급여 진료비용을 담보한다고 해석하는 것이 문언, 비급여 비용의 성격, 손해보험 원칙에 비추어 타당합니다.
   • 할인받은 부분은 피보험자가 실제로 부담한 비용이 아니므로 이 사건 특약의 보상 대상이라고 할 수 없습니다.
   • 약관 조항의 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 명확하지 않음을 전제로 고객에게 유리하게 해석(작성자 불이익 원칙 적용)할 경우가 아닙니다.
   • 보험계약 체결 당시 할인 관련 내용이 충분히 반영되지 않았거나, 이후 표준약관이 명확히 개정되었다는 사정만으로 이 사건 약관 조항의 해석이 달라지지 않습니다.

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결론 및 시사점

대법원은 실손의료보험의 보상 범위는 피보험자가 의료기관에 실제로 지불한 금액을 기준으로 해야 한다는 점을 명확히 했습니다. 병원에서 '지인할인' 등 어떤 명목으로든 할인을 받아 실제 지출하지 않은 비용은 보험사의 보상 대상이 아니라는 것입니다.

이는 실손보험이 실제 발생한 손해를 보상하는 '손해보험'의 원칙(이득금지 원칙)에 충실한 해석으로, 약관 문언("피보험자가 부담하는")의 의미를 합리적으로 판단한 결과입니다. 원심과 같이 약관이 무조건 명확하지 않다고 보아 고객에게 유리하게만 해석할 수는 없다는 점도 다시 한번 확인되었습니다.

 

 

 

 

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