진단비] 장기요양진단비(1등급) 특별약관(특약)의 정의와 해설

제1조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 노인장기요양보험 수급대상(이하 “장기요양상태”라합니다)으로 인정된 경우에는 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 장기요양진단비(1등급)로 보험수익자에게 지급합니다.
2. 제1항의 “장기요양상태로 인정되었을 경우”라 함은 “만65세 이상의 노인” 또는 노인성질병 분류표(【별표37】 참조)에서 정한 “노인성 질병(치매·뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 질병)을 가진 만65세 미만의 자”로서 노인장기요양보험법에 따라 「국민건강보험공단 등급판정위원회」에 의하여 “1등급”의 장기요양등급을 판정받은 경우를 말합니다

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 청약서상 “계약 전 알릴 의무(중요한 사항에 한합니다)”에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다.
2. 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년(갱신형 계약의 경우에는 최초계약의 청약일 이후 5년)이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가진단(단순 건강검진제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.
3. 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제1절. 공통조항 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
4. 보통약관 제1절. 공통조항 제34조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우에는 부활(효력회복)을 청약한 날을 제2항의 청약일로 합니다.

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 하나의 사유로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 알코올중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로인한 경우에는 보험금을 지급합니다.
7. 「국민건강보험공단 등급판정위원회」에 의해 장기요양등급을 판정받았으나, 「노인장기요양보험법」 제29조(【부록】 참조)의 규정에 따라 장기요양급여의 제한을 받은 경우

<노인장기요양보험 찾는법>

국민건강보험공단 -> 제도소개 -> 노인장기요양보험 -> 등급판정

2008.3 노인장기요양보험제도 시행

2014.7 장기요양등급체계 개편 - 5등급(일명 '치매특별등급'신설 등 3등급 체계에서 5등급 체계로 개편

2018.1 장기요양 인지지원등급 신설 - 치매가 있는 사람이면 장기요양인정을 받을 수 있도록 인지지원 등급신설

<노인요양장기보험법 29조>

제29조(장기요양급여의 제한)

1. 공단은 장기요양급여를 받고 있거나 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 장기요양급여를 중단하거나 제공하지 아니하게 하여야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양인정을 받은 경우
2. 고의로 사고를 발생하도록 하거나 본인의 위법행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우
2. 공단은 장기요양급여를 받고 있는 자가 정당한 사유 없이 제60조 또는 제61조에 따른 요구에 응하지 아니하거나 답변을 거절한 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공하지 아니하게 할 수 있다.

<통계법 22조>

제22조(표준분류)

1. 통계청장은 통계작성기관이 동일한 기준에 따라 통계를 작성할 수 있도록 국제표준분류를 기준으로 산업, 직업, 질병·사인(死因) 등에 관한 표준분류를 작성·고시하여야 한다. 이 경우 통계청장은 미리 관계 기관의 장과 협의하여야 한다.
2. 통계작성기관의 장은 통계를 작성하는 때에는 통계청장이 제1항에 따라 작성·고시하는 표준분류에 따라야 한다. 다만, 통계의 작성목적상 불가피하게 표준분류와 다른 기준을 적용하고자 하는 때에는 미리 통계청장의 동의를 받아야 한다.
3. 통계청장은 표준분류의 내용을 변경하거나 요약·발췌하여 발간함으로써 표준분류의 내용이 사실과 다르게 전달될 우려가 있다고 인정되는 경우에는 그 발간자에 대하여 시정을 명할 수 있다.

<약관출처 - 180401 한화손해보험 무배당마이라이프한아름종합보험1710 약관>

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

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02] <육아비용 월3만원으로 명품 육아하기 시리즈>

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