입원비] 응급실내원치료(응급) 특별약관(특약)의 정의와 해설

제1조(“응급실”, “응급환자”의 정의 및 진단확정) 

1. “응급실”이라 함은 「응급의료에 관한 법률」 제2조(정의)  제5호(【부록】 참조)에서 정하는 응급의료기관(중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관) 또는「응급의료에 관한 법률」 제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)(【부록】 참조)에서 정하는 시장・군수・구청장에게 신고된 응급실을 말합니다.
2. “응급환자”라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제2조(응급환자)(【부록】 참조)에서 정하는 자로 「응급증상 및 이에 준하는 증상」 또는 「응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상」이 있는 자를 말합니다.

제2조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중 질병 또는 상해로 인하여 “응급환자”에 해당되어 “응급실”에 내원하여 진료 받은 경우, 내원 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 응급실내원치료비(응급)으로 보험수익자에게 지급합니다. 이때 응급실 도착전 사망하였거나 외부에서 전원하여 응급실에 내원한 환자도 보상합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 청약서상 ‘계약전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)’에 해당하는 질병으로 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련된 보험금을 지급하지 않습니다.
2. 제1항에도 불구하고 청약일 이전에 진단 확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안 그 질병으로 인하여 추가진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장합니다.
3. 제2항의 “청약일 이후 5년이 지나는 동안”이라 함은 보통약관 제1절. 공통조항 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
4. 보통약관 제1절. 공통조항 제34조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경우에는 부활(효력회복)을 청약한 날을 제2항의 청약일로 합니다.

제4조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 다음 중 어느 하나의 사유로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.
2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.
3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우
4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
2. 회사는 다른 약정이 없는 한 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제2조(보험금의 지급사유)에 따른 상해 관련 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급합니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

<약관출처 - 180401 한화손해보험 무배당마이라이프한아름종합보험1710 약관>

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http://wpwsyn.tistory.com/522 

01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] [봄이네가족] 월 보험료30만원 가입내역공개 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭

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01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>

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