파이어족 메모장인 & 봄이네가족

󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금(환급금 등) 과소지급 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 자동차 사고로 차량에 실려있던 악기가 파손되어 악기 대여료에 대해 보상을 요청하였으나, 보험사는 보상을 거절 ▣ 쟁점 사고로 파손된 물품의 수리비(직접적 손해)가 아닌 간접적 손해도 해당 보험약관상 보상하는 손해에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 해당 약관상 「대물배상」의 보상하는 손해에서 보험회사는 피보험자가 피보험자동차를 소유·사용·관리하는 동안에 생긴 피보험자동차의 사고로 인하여 다른 사람의 재물을 없애거나 훼손하여 법률상 손해배상책임을 짐으로써 입은 손해를 보상한다고 정하고 있고, 「민법」 제393조 및 제763조는 불법행위로 인한 손해배상의 범위에 대해 통상의 손해를 그 한도로 하고, 특별한..

󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금 산정의 적정여부 ▣ 민원내용 : 뇌혈관질환 진단을 받았음에도 보험금 부지급 뇌혈관질환 진단을 받고 보험회사에 진단비 보험금의 지급을 청구하자, 보험회사가 ①의료심사 결과 영상판독결과지에 뇌출혈 소견 및 협착소견이 확인되지 않고 ②경동맥 초음파상 혈관내벽의 두께가 정상으로 확인되어, 정확한 협착을 진단할 수 있는 관상동맥조영술 등이 추가적으로 시행되어야 한다고 주장하며 보험금을 부지급하는 것이 부당 ▣ 쟁점 진단의 기초가 되는 객관적인 검사결과가 충분하지 않음에도 뇌혈관질환 진단을 받았다는 사정만으로 뇌혈관질환 진단비 보장대상에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 질병의 확정진단과 관련된 대법원 판례(2013다208661 판결)에 따르면 「그 진단의 기초가 된 ..

민원유형 : 고지 및 통지의무 위반 – 고지 및 통지의무 위반 및 임의해지 ▣ 민원내용 : 수술필요소견 不고지를 이유로 보험금 부지급 및 계약해지 보험계약 체결 이전 무릎 통증으로 「골관절염」 진단하 「인공관절치환술(수술) 필요소견」을 받고 구체적인 수술 일정까지 확정된 상태에서 이를 고지하지 아니하고 보험계약을 체결하였는데, 실제 수술 이후 진단받고 보험금을 청구하자 보험회사가 상기 “수술필요소견”을 고지하지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급청구를 거절하는 것은 부당 ▣ 쟁점 의사로부터 수술이 필요하다는 취지의 소견을 받은 것이 계약전 알릴의무 이행대상에 포함되는지 여부 ▣ 처리결과 계약전 알릴의무 질문사항은 “최근 3개월 이내 수술필요소견 유무”를 묻고 있고, 여기서 “필요소견”이라 함..

민원유형 : 보험- 압박고정용 재료대(보조기) ▣ 민원내용 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 파열로 수술을 시행 받고, 치료목적으로 압박고정용 재료대를 사용하였으나, 이에 대하여 보조기에 해당한다는 이유로 실손보험금 지급을 거절한 것은 부당하다는 민원을 제기 ▣ 쟁점 치료목적으로 사용된 압박고정용 재료대가 실손보험에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 ‘보조기 등’에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 약관상 ‘보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용’을 보상하지 않는 사항으로 명시하고 있는데, 압박고정용 재료대가 신체를 고정시킴으로써 적절한 형태로 바로 잡아주고, 추가적인 손상을 예방하는 기능을 하는 점에서 보조기에 해당하므로, 실손보험금 지급을 거절한 업무처리가 부당하다고 볼 수 없음 ▣ 소비자 유의사항 치료..

󰊱 민원유형 : 보험금 산정 및 지급 – 보험금 산정의 적정여부 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 자동차 사고로 중고차량(사고 직전 차량가액 300만원)에 대해 수리가 가능하여 견적서 상 수리비용 400만원을 청구하였으나, 보험사는 수리비용 전액을 인정하지 않음 ▣ 쟁점 대물배상 보험금을 과소하게 산정하였는지 여부 ▣ 처리결과 해당약관의 대물배상 지급기준 상 수리비용은 사고 직전의 상태로 원상회복하는데 소요되는 필요 타당한 비용으로 정하고 있으나, 다만, 수리비 및 열처리 도장료 합계액을 피해물 사고 직전가액의 120%를 한도로 정하고 있는 바, 해당기준에 따른 한도액을 초과하는 수리비는 보험금 지급이 불가함을 안내 * 판례(대법원 1996. 1. 23. 선고 95다38233 판결)는 ‘물건이 훼손되었..

민원유형 : 보험금 산정 및 지급 – 보험금 산정의 적정여부 ▣ 민원발생 배경 및 내용 민원인은 차량이 전손되어 자기차량손해 담보로 보험금을 청구하였으나, 보험사는 계약당시 보험가액이 아닌 사고당시 보험가액으로 보험금을 산정 ▣ 쟁점 자동차 보험가액을 과소하게 산정하였는지 여부 ▣ 처리결과 해당약관상「자기차량손해」에서 지급보험금 계산시 ‘피보험자동차에 생긴 손해액’과 ‘비용’을 합한 액수에서 보험증권에 기재된 ‘자기부담금’을 공제한 후 보험금으로 지급하며, ‘피보험자동차에 생긴 손해액’은 보험가액을 기준으로 결정하는데, 보험가액은 보험사고 발생 당시 보험개발원의 자동차보험 차량기준가액표에서 정한 가액으로 하고 있어, 해당 기준에 따라 보험금이 산정됨을 안내 ▣ 소비자 유의사항 자기차량손해 담보로 전손처리..

󰊱 민원유형 : 면부책 결정 – 면책조항 적용 ▣ 민원내용 우울증 치료를 위해 병원에 입원한 후 “입원비”를 청구하였으나 보험회사가 “입원비”를 지급하지 않는 것은 부당 ▣ 쟁점 우울증 치료를 위해 입원한 것이 본건 보험약관에서 정하는 “입원비” 지급사유에 해당되는지 여부 ▣ 처리결과 보험약관에서 정하는 “입원비” 지급사유에 해당되기 위해서는 약관에서 정한 입원비 지급대상에 해당되는 질병으로 치료가 필요하다고 의사가 인정하고, 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하며, 해당 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원할 것의 전제 조건을 모두 충족해야 함 일반적으로 보험약관에서 정신장해(심신상실, 정신박약을 포함하며, 질병 분류코드 F00~F99에 해당)는 “입원비” 지..

󰊱 민원유형 : 보험모집 – 상품설명 부실, 불충분 ▣ 민원내용 : 유상운송특약 관련 상품설명 불충분 민원인은 ’22.4월 숭용차(모닝 밴)를 중고차로 구입하면서 자동차보험에 가입하였고, 모집인에게 배달용임을 고지하였으나 유상운송특약에 가입되지 않아 보상을 받을 수 없음은 부당하다는 민원을 제기 ▣ 쟁점 개인용 자동차보험에서 유상운송 면책조항에 대한 설명의무 이행여부 등 ▣ 처리결과 모집인은 계약자로부터 차량을 배달용으로 사용할 것이라고 고지받은 기억은 없으나, 승용차로 음식배달하는 것이 보상이 안되는 줄 몰랐다고 진술한 점과, 대인배상Ⅱ 등 종합보험 담보의 경우 유상운송*은 면책임을 설명하지 않은 점이 있어 보험회사에서 해당 사고에 대해 보상처리(단, 유상운송특약 보험료는 계약자가 납입하여야 함) * ..

사례1 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부(케모포트삽입술) ▣ 민원내용 케모포트삽입술*을 받고 수술비를 청구하였으나, 보험회사가 수술 보험금 지급을 거절 * 항암제의 정기적 투여를 위해 몸 안에 기구를 삽입하고, 피부 바깥에 기구와 연결된 약물 투입구를 노출시키는 수술 ▣ 쟁점 피보험자가 받은 케모포트삽입술이 본건 보험약관에서 정하는 “수술”에 해당되는지 여부 ▣ 처리결과 민원인이 가입한 보험약관에서는 “수술”에 대해 정의하고 있는데, “수술”이라 함은 의료기관에 입원하여 의사의 관리하에 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷), 절제(切除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 수술 또는 시술) 등의 조치 ..

병리의와 임상의의 진단이 불일치할 경우 병리의의 병리검사 결과에 합치하지 않는 임상의의 진단으로는 약관상 보험금 지급사유인 암의 진단확정이 인정되지 않을 수 있음 비침범성 유두상 요로상피성암종 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준 ◈ 암보험의 보험금 지급 관련 분쟁의 해결기준 - 비침범성 유두상 요로상피성암종 사례를 통해서 알아보는 분쟁해결기준 - 분쟁 개요 ▹(금융소비자 주장) 암보험에 가입하였고, 주치의(임상의)가 방광암이라고 진단하였는데 보험사에서 보험금을 주지 않습니다. ▹(보험회사 주장) 피보험자의 진단 내용은 암이 아니라 ‘제자리암’으로서 보험금 지급대상이 되지 않습니다. 1. 암보험이란 사람의 질병·상해 또는 이에 따른 간병에 관하여 보장하는 제3보험은 생명보험사와 손해보험사가 모두 판매 가능..