[원본자료]
대법원 2017다229758 판결 (케모포트 삽입술 등 수술 해당 여부) 요약 및 상세 내역
문서 출처: 보험법 리뷰 포커스 (2023.8.21, 양승현 연구위원) 주요 내용: 백혈병 치료를 위한 '케모포트 삽입술' 및 '척수강내 항암제주입술'이 보험약관상 '수술'에 해당하는지에 대한 2022년 9월 대법원 판결 검토
1. 사건 개요
- 관련 시술:
- 케모포트(중심정맥관) 삽입술: 항암제 등을 주입하기 위해 특수 도관을 정맥에 삽입하는 시술
- 척수강내 항암제주입술 (요추천자 항암제주입술): 허리뼈 사이로 바늘을 찔러넣어 척수강 내에 항암제를 주입하는 시술 ('천자' 해당)
- 보험 계약:
- 피공제자(원고의 아들)는 2008년 피고(공제사)와 공제계약 체결 (주계약 + 입원특약 + 수술특약 + 소아암치료특약)
- 주계약: 재해골절 수술 보장 (수술 정의 없음)
- 수술특약: 88종 수술 보장 (수술 정의 있음: 기구를 사용한 생체 절단, 절제 등 / 흡인, 천자 등 조치 제외)
- 소아암치료특약: 소아3대암(백혈병 포함) 치료를 직접 목적으로 하는 수술 보장 (수술 정의 없음)
- 분쟁 내용:
- 피공제자가 급성 림프모구성 백혈병 진단 후, 2009년~2012년 사이 케모포트 삽입/제거술 및 척수강내 항암제주입술 총 26회 시행.
- 원고는 소아암치료특약에 따라 각 시술을 '수술'로 보아 공제금 청구.
- 쟁점:
- 소아암치료특약의 '수술' 개념이 수술특약의 '수술' 정의와 동일한가?
- 케모포트 삽입/제거술, 척수강내 항암제주입술이 '수술'에 해당하는가?
- 해당 시술들이 '암 치료를 직접 목적으로 하는 수술'인가?
2. 법원 판결 요지 (사건번호 포함)
구분 1심 (서울중앙지법 2015가합566731) 2심 (서울고등법원 2016나2000231) 3심 (대법원 2017다229758)
| 수술 정의 | 수술특약 정의 준용 (천자 제외) | 소아암특약 별도 해석 (천자 포함 가능) | 소아암특약 별도 해석 (천자 포함 가능) |
| 케모포트 삽입술 | 수술 O | 수술 O | 수술 O |
| 척수강내 주입술 | 수술 X (천자 해당) | 수술 O | 수술 O |
| 케모포트 제거술 | 수술 O | 수술 X (직접 치료 목적 X) | 상고 기각 (2심 유지) |
| 직접 치료 목적 | O (인정된 시술에 한해) | O (삽입술, 주입술) | O (삽입술, 주입술) |
- 1심: 수술특약의 정의를 준용하여 '천자'인 척수강내 주입술은 수술이 아니라고 봄. 케모포트 삽입/제거는 (피고가 이미 수술특약상 수술로 일부 인정했었던 점 등이 고려되어) 수술로 판단.
- 2심: 주계약/특약은 별개 계약. 소아암치료특약에는 수술 정의가 없으므로 사전적 의미, 사회통념, 작성자 불이익 원칙에 따라 해석해야 함. 수술특약(보장 질병 넓음, 수술 종류 제한/정의 있음)과 달리 소아암치료특약(보장 질병 한정, 수술 종류 제한 없음)은 '천자'도 수술에 포함될 수 있다고 봄. 혈액암 치료에 필수적이고 다른 외과적 수술이 어려우므로 '직접 치료 목적'도 인정. (제거술은 치료 종료 후 시행되므로 제외)
- 대법원 (2022.9.16. 선고):
- 2심 판단 유지 (상고 기각).
- 약관 해석 시 작성자 불이익 원칙 적용. 특정 약관 조항은 전체적인 논리적 맥락 속에서 해석해야 함.
- 소아암치료특약에 수술 정의 규정이 없으므로, 수술특약의 정의를 준용할 수 없음.
- '수술'의 사전적 의미, 약관 규정 체계, 사회통념에 따라 해석 시, 해당 특약의 맥락에서는 케모포트 삽입술과 척수강내 항암제주입술도 '수술'에 해당함.
- 혈액암(특히 급성 림프모구성 백혈병) 치료에 필수적이며 통상적 암수술(종양 제거 등)을 상정하기 어려운 점 고려 시 '치료를 직접 목적으로 하는 것'으로 봄.
3. 판결의 의미 및 시사점
- 최초의 대법원 판단: 케모포트 삽입술 등의 수술 해당 여부에 대한 첫 대법원 판례.
- '수술' 정의의 중요성: 약관에 '수술'의 명확한 정의가 있는지 여부가 중요.
- 정의가 없는 경우: 이번 판결처럼 사전적 의미, 약관 체계, 사회통념, 작성자 불이익 원칙 등에 따라 넓게 해석될 가능성 증가. (단, 특정 약관과 사실관계에 기반한 판결이므로 일반화는 주의)
- 정의가 있는 경우: 약관 정의에 따라 판단 (천자, 흡인 등 제외 조항 유의).
- 약관 해석의 맥락 고려: 단순히 문언적 의미뿐 아니라, 해당 특약의 보장 대상 질병(예: 혈액암처럼 외과적 절제술이 어려운 경우), 다른 특약과의 관계 등 전체적인 맥락과 계약의 목적을 고려하여 해석함. (만약 해당 시술이 수술이 아니라면, 소아암치료특약에서 보장하는 혈액암에 대한 수술 보장이 사실상 유명무실해질 수 있다는 점 고려)
- 보험사/소비자 유의사항:
- (보험사) 수술비 보장 상품/특약 검토 시 '수술' 정의 규정 누락 여부 점검, 보장 대상 질병에 실제 수술적 치료가 적용되는지 검토 필요.
- (소비자) 가입한 보험 약관에 '수술'의 정의가 있는지, 있다면 그 내용이 어떻게 규정되어 있는지 확인 필요.
내용
대법원 2022. 9. 16. 선고 2017다229758 판결 [공제금청구의소]
대법원 제1부 판결
사건번호: 2017다229758 공제금청구의 소
원고, 피상고인: A 피고, 상고인: B단체 소송대리인 변호사 강형구 소송대리인 법무법인(유한) 대륙아주 담당변호사 김석수, 심재돈, 용순덕, 고연아, 전민철
원심판결: 서울고등법원 2017. 4. 25. 선고 2016나2000231 판결 판결선고: 2022. 9. 16.
주문
상고를 기각한다.상고비용은 피고가 부담한다.
이유
상고이유를 판단한다.
1. 사실관계
원심판결 이유와 기록에 따르면 다음 사실을 알 수 있다. 가. 원고는 2008년 8월 무렵 피고와 피공제자를 원고의 아들인 D으로 하여 이 사건 공제 계약을 체결하면서 주계약 외에 이 사건 입원특약, 수술특약 및 소아암치료특약에 가입하였다. 이 사건 주계약과 이 사건 각 특약은 보장대상이 다르고 각 가입금액에 따라 공제료가 별도로 산정되며 지급사유 발생 시 지급되는 공제금액도 다르다. 나. 이 사건 주계약에서는 재해골절로 인한 수술에 대해 재해골절수술비가 지급되고, 이 사건 수술특약에서는 각종 질병과 재해로 인한 수술에 대해 수술공제금이 지급되며, 이 사건 소아암치료특약에서는 소아3대암으로 인한 수술에 대해 수술공제금이 지급되는 것으로 정하고 있다. 다. 이 사건 수술특약 약관에서는 **'수술'**을 '...의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용해서 생체에 절단(切斷), 적제(摘除) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引), 천자(穿刺) 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외합니다'라고 규정하면서 [별첨4 수술분류표]에서 수술을 88가지로 나열하고 있다. 라. 반면 이 사건 주계약 약관에서는 **'수술'**을 '...의료기관에서 의사의 관리 하에 골절치료를 목적으로 수술행위를 하는 것을 말합니다'라고 규정하고 있고, 이 사건 소아암치료특약 약관에는 '수술'에 관한 정의 규정이 없으며, '소아3대암으로 진단이 확정되고 그 소아3대암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때' 수술공제금이 지급된다는 규정만 있다. 마. D은 2009년 10월 무렵 이 사건 소아암치료특약의 보장대상인 급성 림프모구성 백혈병 진단을 받고 2009. 10. 21.부터 2012. 11. 6.까지 26회에 걸쳐 척수강내 항암제 주입술을 시행받았고, 2009. 10. 28. 케모포트 삽입술을 시행받았다.
2. 판단
가. 약관 해석의 원칙 약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 획일적으로 해석하는 것이 원칙이다. 특정 약관 조항을 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하기 위해서는 특별한 사정이 없는 한 그 약관 조항의 문언이 갖는 의미뿐만 아니라 그 약관 조항이 전체적인 논리적 맥락 속에서 갖는 의미도 고려해야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2007. 9. 6. 선고 2006다55005 판결 및 대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결 등 참조).
나. 원심의 판단 원심은 다음과 같은 이유로, 척수강내 항암제 주입술과 케모포트 삽입술이 이 사건 소아암치료특약 약관에 따른 수술공제금의 지급대상이 되는 '소아3대암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당한다고 판단하였다.
(1) 척수강내 항암제 주입술에 관하여 이 사건 주계약, 수술특약 및 소아암치료특약은 1개의 계약으로 체결되었지만 공제사고와 공제금 등을 달리하는 별개의 공제 계약이다. 게다가 이 사건 수술특약 약관에서는 '수술'의 개념을 상세하게 규정하면서 명시적으로 '천자' 조치를 수술에서 배제하고 있으나, 이와 달리 이 사건 주계약 약관이나 소아암치료특약 약관에는 그와 같은 규정이 없고, 이 사건 수술특약 약관의 '수술' 개념을 준용하는 규정도 없다. 따라서 이 사건 소아암치료특약 약관에서 말하는 '수술'의 개념은 이 사건 수술특약 약관이 아니라 사전적 의미를 바탕으로 위와 같은 약관 규정의 체계와 사회통념에 따라 결정되어야 하고, '수술'의 개념에서 '천자' 조치가 당연히 제외되는 것은 아니다. 따라서 척수강 내 항암제 주입술은 허리뼈 사이를 통해 긴 주사바늘을 거미막밑 공간, 즉 피부, 피부밑조직, 근막 및 척추 사이의 공간을 지나 경막이 뚫릴 때까지 찔러 넣어 척수강에 항암제를 직접 주입하는 시술로서 '천자' 조치에 해당하지만 이 사건 수술특약 약관에서 정한 '수술'의 개념과 달리 이 사건 소아암치료특약 약관상 '수술'에는 해당한다고 볼 수 있다. 또 혈액암 특히 급성 림프모구성 백혈병에 대해서는 중추신경계의 암세포에 항암제가 작용하도록 하고 재발을 막기 위해서 척수강내 항암제 주입술이 필수적으로 시행되어야 하는 점, 반면 척수강내 항암제 주입술 이외에 암종양을 제거하는 통상적인 암수술을 상정하기는 어려운 점 등을 고려하면 척수강내 항암제 주입술은 '치료를 직접 목적'으로 하는 것으로 볼 수 있다.
(2) 케모포트 삽입술에 관하여 케모포트 삽입술은 환자 목의 경정맥이나 팔 윗부분의 상지정맥 또는 쇄골하정맥 등을 통하여 특수하게 고안된 도관(케모포트)을 체내에 삽입하는 것으로서 그 과정에서 전신 마취, 몸의 일부 절개, 케모포트 삽입, 절개 부위 봉합 등의 처치가 이루어진다. 이는 말초혈관으로 주입할 수 없는 항암제를 주입하거나 조혈모세포를 이식하기 위해서는 필수적으로 시행되어야 하는데, 항암제의 투입에 수반되는 연속적인 치료과정의 하나인 점 등을 종합하면, 케모포트 삽입술은 이 사건 수술특약 약관에서 정한 '수술'의 개념과 달리 이 사건 소아암치료특약 약관에서 정하고 있는 '치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당한다고 봄이 타당하다.
다. 대법원의 판단 앞서 본 법리와 기록에 따라 살펴보면, 원심의 이러한 판단에 상고이유 주장과 같이 논리와 경험의 법칙을 위반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 이 사건 수술특약과 이 사건 소아암치료특약 약관상 '수술'의 개념에 대한 해석이나 적용에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다.
3. 결론 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 박정화(재판장) 노태악(주심) 김선수 오경미