221130분조위무번호] 시체검안서상 '급성 심장사'가 '급성심근경색증' 진단 보험금 지급 사유인지 여부
“급성 심장사”로 사망한 피보험자가 급성심근경색증 진단으로 인정받기 위해서는
사망 전
급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록이나 증거가 필요
민원유형 : 보험 – 면부책 결정 – 보험사고 해당여부
▣ 민원내용
시체검안서에 사망원인이 “급성 심장사”로 기재되어 있는데, 보험회사는 급성심근경색증이 입증되지 않았다는 이유로 급성심근경색증 진단에 대한 보험금을 지급 거절
▣ 쟁점
시체검안서에 사망원인이 “급성 심장사”로만 기재된 경우, 급성심근경색증으로 진단을 받은 것으로 볼 수 있는지 여부
▣ 처리결과
보험약관에서 피보험자가 사망한 경우, 급성심근경색증의 진단은 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 정하고 있음
피보험자가 사망 이전 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 자료가 제출되지 않았고, 시체검안서상 사인이 “급성 심장사”이므로 보험금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하지 않음을 안내
▣ 소비자 유의사항
“급성 심장사”로 사망한 피보험자가 급성심근경색증 진단으로 인정받기 위해서는 사망 전 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록이나 증거가 필요하므로 환자가 기존에 치료받은 내용을 확인하여 보험금 청구를 할 필요
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