파이어족 메모장인 & 봄이네가족

[원본] 양 슬관절 인공관절치환 수술에 따른 보험료 납입면제 요구 사건개요 가. 신청인은 2005. 8. 3. 피신청인과 보험계약{보험명 : #보험 ‘이 사건 보험계약’이라 함}을 체결한 후, 조정 외 병원에서 2020. 2. 11. 좌측 슬관절 인공관절치환 수술을, 같은 해. 2. 24. 우측 슬관절 인공관절치환 수술을 받았다. 나. 신청인은 2020. 3. 10. 피신청인에게 양 슬관절 인공관절치환 수술에 따라 장해지급률 60%(각 30%)에 해당되므로 이 사건 보험계약의 약관에 따라 최종 수술일 이후 보험료를 납입면제 처리해 줄 것을 요청했고, 관련 약관 내용은 아래와 같다. ㅇ 이 사건 보험계약 약관 제19조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 보험료 납입기간 중 보험대상자(피보험자)가 장해분류표(..

[원본] 소멸시효 경과를 들어 부지급하는 암진단보험금 등 지급 요구 사건개요 가. 조정 외 A(신청인의 딸)은 2006. 12. 8. 피신청인과 보험계약{보험명 : B보험, 특이사항 : 피보험자 신청인, 월보험료 : 111,150원, 이하 ‘이 사건 보험계약’이라 함)을 체결하였다. 나. 신청인은 2012. 5. 28. 신체 다수 부위 통증 등으로 조정 외 병원에 입원하였고, 같은 해 6. 1. 위 병원에서 복강 내 종양(이하 ‘이 사건 병변’이라 함)이 발견되어, 복강경하종양절제 수술을 받은 후 같은 해 6. 4. 퇴원했다. 다. 조정 외 병원은 2012. 6. 11. 이 사건 병변에 대한 조직검사 결과지에 ‘부신경결종양(악성 생물학적 행동양식)’으로 기재했고, 신청인은 2012. 6. 18. 위 병원..

[원본] 특약별 질병후유장해보험금 각각 지급 요구 사건개요 가. 신청인은 2014. 5. 28. 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약(보험상품명: 무배당행복을多주는가족사랑통합보험, 이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결하였다. 나. 신청인은 2018. 6. 18. 조정 외 OOOOOOO병원에서 치매로 인한 후유장해 진단(장해 분류상 ‘뚜렷한 치매’, 장해 지급률 60%, 이하 ‘1차 진단’)을 받아, 2019. 3. 4. 피신청인으로부터 이 사건 보험계약의 ‘질병후유장해(80%미만) 특별약관’에 따라 질병후유장해보험금 24,000,000원(보험가입금액 40,000,000원×60%)을 받았다. 다. 신청인은 2022. 8. 3. 조정 외 OOOOO병원에서 치매로 인한 후유장해 진단(장해 분류상 ‘극심한 ..

[원본] 민원유형 : 보험 – 보험금 면부책 ▣ 민원내용 민원인이 수면무호흡증 증상을 개선하기 위하여 하악전방유도장치(구강내 장치)*를 구입한 것은 의사가 권유하였기 때문인데 그 비용에 대하여 보험회사가 보험금을 부지급한 업무처리는 부당 수면무호흡증, 코골이 등의 치료를 위해 아래턱을 앞쪽으로 이동시켜 혀 뿌리 후방의 숨쉬는 길을 넓혀줄 목적(기도폐쇄 방지 등)으로 구강내 착용하는 장치 ▣ 쟁점 질병치료 목적의 보조기 구입비용이 실손보험의 보장 대상에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 목발, 보조기 등의 구입비용은 약관에서 명시적으로 정하고 있는 ‘보상하지 않는 손해’*에 해당하여 보상이 어렵고, 관련 비용을 지급하지 아니한 보험회사의 업무처리를 부당하다고 판단하기는 어려움을 안내 의치, 의수족, 의안, 안경..

[원본] 민원유형 : 보험 – 보험금 면부책 ▣ 민원내용 민원인은 지하철 출입문에 끼이는 사고로 어깨 회전근개파열 등의 상해를 입고 이를 치료하기 위해 병원에 입원 중 소화불량, 역류성 식도염 등 질병에 대한 치료를 병행 민원인이 상해입원일당을 수령한 것은 사실이나, 입원 중 질병에 대한 치료도 이루어졌으므로 질병입원일당이 별도로 지급되어야 함에도 이를 지급하지 않은 보험회사의 업무처리는 부당 ▣ 쟁점 상해치료 중 병행한 질병치료에 대한 질병입원일당 지급 여부 ▣ 처리결과 보험약관에서는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 입원하였을 경우에만 질병입원일당이 지급된다고 정하고 있으므로, 상해 치료를 위해 입원한 기간 중 병행된 질병 치료에 그 입원 필요성이 인정되지 않는다면 질병입원일당 보험금을 지급하도록 권고..

[원본] 󰊱 민원유형 : 보험 – 면부책 결정 ▣ 민원내용 민원인은 전동킥보드를 운행하던 중 자전거 이용자를 충격한 사고와 관련하여, 일상생활중배상책임보험의 보험금을 청구하였으나 보험사는 지급을 거절함 ▣ 쟁점 본건 사고가 일상생활중배상책임보험의 보상범위에 해당하는지 여부 ▣ 처리결과 해당 보험은 피보험자가 일상생활로 인한 우연한 사고로 타인에 대한 법률상의 배상책임을 부담하는 경우 이로 인한 손해를 담보하는데, 다만, 피보험자의 직무수행을 원인으로 하는 배상책임, 항공기·선박·차량의 소유, 사용, 관리로 인한 배상책임을 부담함으로써 입은 손해는 약관상 보상하지 않는 손해로 정하고 있음 전동킥보드를 운행하던 중 발생한 사고는 차량의 사용으로 발생한 배상책임이므로 보상이 불가함을 안내 ▣ 소비자 유의사항 ..

｢원본｣ 민원유형 : 보험 –계약의 성립 및 해지(계약성립 및 실효관련) ▣ 민원내용 민원인의 보험료 미납 발생 이후 보험사는 모바일 전자문서를 통해 납입에 대한 최고를 실시하였으나, 민원인은 등기우편으로 납입 최고를 받지 못하였으므로, 보험료 미납으로 인해 보험계약이 해지된 것은 부당하다고 주장 ▣ 쟁점 전자문서에 의한 납입최고의 효력 ▣ 처리결과 보험회사는 민원인이 민간인증서 인증 절차를 통해 납입최고 안내장을 열람한 사실을 확인하여 계약 해지 절차에 부당함이 없음을 해명 보험 약관은 납입최고 등을 전자문서로 안내하고자 하는 경우 계약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명 등에 따른 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신해야 한다고 규정하고 있으며 민원인은 청약서 작성시 전자..

｢원본｣ 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 보험금 과소지급 ▣ 민원내용 피보험자가 직장의 악성 신생물(C20) 진단으로 보험금을 청구하였는데 피신청인이 보험계약일부터 2년 이내에 진단확정되었다는 이유로 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급한 것은 부당함 ▣ 쟁점 암보장개시일 이후에도 암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있는지 여부 ▣ 처리결과 해당보험 약관에 의하면 암치료보험금에 대하여, 보험계약일부터 2년이 지난 보험계약해당일 전일 이전에 지급사유가 발생하였을 경우에는 암 치료보험금 지급금액의 50%를 지급한다고 정하고 있음 계약일로부터 2년 이내에 보험금 지급사유가 발생하였으므로 약관에 따라 보험금을 감액 지급한 것이 부당하다고 보기 어려움 ▣ 소비자 유의사항 암보장개시일이 지..

[원본] 󰊱 민원유형 : 보험금 및 제지급금 지급 – 대차료(렌트비용) 과소 지급 ▣ 민원내용 A씨는 상대 차량의 잘못으로 승용차가 파손되어 서비스센터를 찾았는데, 예상 수리 기간이 약 2~3개월이라는 안내를 받음 이에 상대 차량 보험회사에 예상 수리 기간만큼 차량 대차를 요구했으나, 보험사로부터 최대 5일만 대차료 지급이 가능하다는 안내를 받음 ▣ 쟁점 보험사가 안내한 대차료 지급 기간 5일이 자동차보험 약관에 부합하는지 여부 ▣ 처리결과 자동차보험 약관에서는 대차료 지급기간을 수리를 위해 자동차정비업자에게 인도하여 수리가 완료될 때까지 소요된 기간(25일 한도*)으로 인정하되,다만, 부당한 수리지연이나 출고지연 등의 사유로 인해 ‘통상의 수리기간’**을 초과하는 기간은 인정하지 않음 실제 정비작업 시..

[원본] 민원유형 : 보험 – 보험금 및 제지급금 지연 ▣ 민원내용 민원인은 질병으로 인한 수술후 민감정보제공을 거부한 상태에서 질병 수술비 담보에 대한 보험금을 청구하였는데 민감정보 제공에 동의하지 않으면 청구가 불가하다는 안내가 부당 ▣ 쟁점 보험금 청구를 위한 민감정보 제공 동의의 필요성 ▣ 처리결과 회사는 사고 조사(질병 및 수술을 한 사실 등)를 위해 민감정보에 대한 동의가 필요하다는 사실을 안내하였으나 해당 항목에 대한 동의가 이루어지지 않아 처리를 보류하였고, 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위해 민감정보제공의 동의가 필요하여 민원인이 민감정보에 대한 동의 완료시 보험금 지급을 위한 검토할 계획인 바, 이러한 회사의 업무처리가 약관에 정한 내용에 위배되지 않아 신청인의 주장을 수용하기 어려움..