무지외반증(엄지발가락 변형) 교정 수술비 인정여부 | 2021다286338(대법원) 2020나91167, 2019가소2787843

 

[원본자료]

대법원 2021다286338, 서울중앙지방법원 2020나91167, 2019가소2787843 판결 요약

이 세 판결은 모두 동일한 사건에 대한 1심, 항소심, 상고심 판결입니다. 핵심 쟁점은 무지외반증(엄지발가락 변형) 교정 수술 후 삽입했던 내고정물(핀, 금속판 등)을 제거하는 수술이 보험 약관상 **'여성만성질환(무지외반증)의 치료를 직접 목적'**으로 하는 수술에 해당하여 수술급여금 지급 대상이 되는지 여부입니다.

1. 서울중앙지방법원 2019가소2787843 판결 (1심 - 소액)

• 결론: 원고 청구 기각.
• 주요 이유: 핀 제거 수술은 보험 보장 대상인 무지외반증을 직접 치료하기 위한 목적의 시술이라고 볼 수 없다고 판단했습니다.

2. 서울중앙지방법원 2020나91167 판결 (항소심)

• 결론: 원고 항소 기각 (1심 판결 유지).
• 주요 이유:
  • '직접 치료 목적' 불인정: 내고정물 제거술은 무지외반증 자체를 치료하는 것이 아니라, 이전에 시행된 교정술의 후속 조치에 가깝다고 보았습니다.
    • 내고정물은 증상이 없으면 반드시 제거할 필요는 없을 수도 있습니다.
    • 교정술과 제거술은 수술 방법, 난이도, 위험성 등에서 차이가 큽니다.
    • 법원 감정의도 제거술은 무지외반증의 직접 치료 목적이 아니며, 진단코드도 Z47(내부 고정 장치 제거를 포함한 추적 치료)이 적합하다는 의견을 제시했습니다.
  • 원고 주장 배척:
    • 다른 보험사의 지급 사례나 금융분쟁조정위원회 결정은 이 사건에 구속력이 없습니다.
    • 피고가 과거에 유사 사례에 지급했더라도 법적으로 기속되지 않습니다.
    • 약관의 '질병의 치료를 직접 목적으로'라는 문구가 불명확하다고 보기 어려워, 고객에게 유리하게 해석하는 원칙(작성자 불이익 원칙)을 적용할 사안이 아니라고 판단했습니다.
  • 결론: 내고정물 제거술은 약관에서 정한 '여성만성질환의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당하지 않으므로 수술급여금 지급 대상이 아니라고 판단했습니다.

3. 대법원 2021다286338 판결 (상고심)

• 결론: 원고 상고 기각 (항소심 판결 확정).
• 주요 이유:
  • 이 사건은 소액사건에 해당합니다.
  • 소액사건심판법상 대법원에 상고할 수 있는 이유는 매우 제한적입니다 (헌법 위반, 대법원 판례 위반 등).
  • 원고가 제기한 상고 이유는 이러한 법정 상고 이유에 해당하지 않는다고 판단했습니다.
  • 따라서 사건의 실체(제거술이 직접 치료 목적 수술인지 여부)에 대해서는 더 이상 심리하지 않고 상고를 기각했습니다.

최종 요약:

무지외반증 교정 수술 후 내고정물을 제거하는 수술은, 무지외반증이라는 질병 자체를 **'직접 치료'**하는 목적의 수술로 보기 어렵다는 이유로 보험금(여성만성질환 수술급여금) 지급 대상이 아니라는 1심과 항소심의 판단이 대법원에서 최종 확정되었습니다. 대법원은 실체 판단 없이 소액사건의 상고 요건 미비를 이유로 상고를 기각했습니다.

 

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원문 내용

대법원 2022. 1. 27. 선고 2021다286338 판결 [보험금]

대 법 원제1부

판 결

사건 2021다286338 보험금

원고, 상고인 A

피고, 피상고인 B 주식회사 소송대리인 법무법인(유한) 태평양 담당변호사 김재영, 안종민, 박달재, 이주은

원심판결 서울중앙지방법원 2021. 10. 13. 선고 2020나91167 판결

판결선고 2022. 1. 27.

주 문

상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다.

이 유

상고이유를 본다. 소액사건심판법 제2조 제1항, 소액사건심판규칙 제1조의2에서 정한 소액사건에 해당하는 사건에 대하여는 소액사건심판법 제3조가 정하는 사유가 있는 경우에 한하여 대법원에 상고를 제기할 수 있다. 그런데 소액사건임이 분명한 이 사건에서 상고인이 주장하는 상고이유는 소액사건심판법에서 정한 상고를 할 수 있는 사유에 해당하지 아니하므로 적법한 상고이유가 되지 못한다. 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 박정화(재판장) 노태악(주심) 김선수 오경미

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서울중앙지방법원 2021. 10. 13. 선고 2020나91167 판결 [보험금]

서울중앙지방법원제11-3민사부

판 결

사건 2020나91167 보험금

원고, 항소인 A

피고, 피항소인 B 주식회사 소송대리인 법무법인(유한) 태평양 담당변호사 박달재, 안종민

제1심판결 서울중앙지방법원 2020. 12. 3. 선고 2019가소2787843 판결

변론종결 2021. 9. 15.

판결선고 2021. 10. 13.

주 문

1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.

청구취지 및 항소취지

제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 10,000,000원 및 이에 대하여 2019. 8. 26.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 기초사실 가. 원고는 1999. 8. 16. 피고와 사이에 피보험자 원고, 만기 2030. 8. 16.로 정하여 원고가 특정 질병의 진단을 받거나 치료를 위해 입원 또는 수술을 받은 경우에 약관에서 정한 보험금을 지급받는 내용의 C보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다. 나. 이 사건 보험계약에 의하면, 원고가 '여성만성질환'의 치료를 직접 목적으로 하여 수술(단, 여성특정암, 상피내암 이외의 질병으로 인한 수술이란 입원을 동반한 수술을 말한다)을 받았을 때 피고는 원고에게 수술급여금을 지급하는데(약관 제19조 제1항 제3호), 이 사건 계약에서 정하는 '여성만성질환'은 한국표준질병사인분류 중 별표7(여성만성질환분류표, 이하 별표7이라고 한다)에서 정한 질병을 말하고(약관 제15조 제1항), '손가락 및 발가락의 후천성 변형'은 별표7의 분류번호 M20으로 등재되어 있다. 이 사건 보험계약에 따른 여성만성질환에 대한 수술급여금은 수술 1회당 계약보험가입금액 2,000만 원의 25%에 해당하는 5,000,000원이다. 다. 원고는 2017. 8. 11. 및 2018. 8. 23. D병원에서 각 좌측 및 우측 발가락의 후천성 변형에 따른 치료를 위해 무지외반증 교정술을 받았는데, 피고는 위 각 교정술에 대한 수술급여금으로 각 500만 원씩 합계 1,000만 원(각 500만 원 × 2회)을 원고에게 지급하였다. 라. 무지외반증은 엄지발가락의 뼈 또는 관절이 과도하게 휘어지거나 돌출되어 통증과 염증이 일으키는 질병인데, 통상 무지외반증 치료를 위한 수술은 ① 엄지발가락 부위의 튀어나온 뼈를 제거하여 모양 변형을 교정하고, ② 휘어진 뼈를 잘라서 각도와 위치를 재접합하는 골절술을 시행한 후 내고정물로 고정하며, ③ 근육, 연부조직 등을 재건하는 치료가 일부 또는 차례로 시행된다. 마. 원고는 2019. 8. 12. 위 병원에 입원하여 같은 달 13. 양쪽 발 내고정물 제거술을 받고 같은 달 17. 퇴원하여 피고에게 2회 수술급여금 합계 1,000만 원을 보험금으로 청구하였다. [인정근거] 갑 제1 내지 13호증, 53 내지 83호증, 갑 제89호증의 1, 2, 3, 갑 제91, 92, 93호증, 을제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 청구원인에 대한 판단 가. 당사자의 주장 (1) 원고 원고가 2019. 8. 13. 병원에서 받은 양쪽 발 내고정물 제거술(이 사건 각 제거술이라 한다)은 그 이전에 받았던 교정술과 일체가 되는 수술이고 진단서, 수술확인서, 소견서에도 직접적인 치료가 필요한 진단코드인 'M201'로 기재되어 있는 점, 실제로 원고는 교정술 이후 상당한 정도의 통증과 염증이 발생하여 이 사건 각 제거술을 받았던 점, 이 사건 보험약관 해석상 무지외반증에 대해서는 수술 1회당 수술급여금을 지급하도록 되어 있고 지급횟수에 별다른 제한이 없는 점, 다른 보험회사는 이 사건 각 제거술에 대하여 수술급여금을 원고에게 지급하였고, 피고도 그동안 내고정물 제거술에 대하여 수술급여금을 지급해 왔으며, 금융분쟁조정위원회도 유사한 사안에서 보험금을 지급하라고 결정하였던 점, 약관 내용이 불명확한 경우 작성자인 보험회사에게 불이익하게 해석하여야 하는 점 등을 고려하면, 이 사건 각 제거술은 약관에서 정한 여성만성질환에 해당하는 무지외반증의 치료를 직접 목적으로 하는 입원을 동반한 수술에 해당한다. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 수술급여금 합계 1,000만 원을 지급할 의무가 있다. (2) 피고 이 사건 각 제거술은 약관에서 열거하고 있는 보장대상에 포함되어 있지 아니하고 또한 무지외반증의 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당한다고 볼 수 없으며, 이 사건 보험금 청구는 보험계약 체결 당시에 기대하지 않았던 과도한 이익을 요구하는 것으로서 보험 단체 전체의 이익을 심히 해할 뿐 아니라 보험제도의 본질에도 위배되므로, 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다.

나. 판단 앞서 든 증거들과 을 제5, 6호증의 각 기재와 제1심 법원의 E병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 아래와 같은 사정들 즉, ① 무지외반증 치료를 위한 교정술 시행 후에 고정을 위해 부착한 내고정물은 통상의 경우 제거술이 시행되기는 하지만 내고정물의 자극 증상이 없고 환자의 불편감이 없을 경우 제거의 필요성이 없을 수도 있는 점, ② 무지외반증 치료를 위한 교정술과 그 이후에 이루어지는 고정을 위해 부착한 내고정물 제거술은 방법, 난이도, 수반되는 통증과 위험성 등에 있어 상당한 차이가 있다고 보이는 점, ③ 이 사건 감정의도 내고정물 제거는 무지외반증을 직접 치료하기 위한 목적의 수술로 볼 수 없다고 하면서 이 사건 각 제거술의 진단코드를 Z47(골절판 및 기타 내부고정장치의 제거를 포함한 추적치료)로 추정한 점, ④ 사실관계를 달리하는 다른 보험회사의 사례나 금융분쟁조정위원회의 결정이 이 사건에도 그대로 적용되어 피고가 원고에게 이 사건 각 제거술에 대하여 수술급여금을 지급할 의무가 있다고 단정할 수 없고 또한 원고 주장과 같이 이 사건 이전에 피고가 내고정물 제거술에 대해 수술급여금을 지급한 적이 있다고 하더라도 피고가 그러한 선례에 법적으로 기속된다고 볼 수는 없는 점, ⑤ 이 사건 보험계약의 약관 규정 중 '질병의 치료를 직접 목적으로' 부분은 그 내용을 합리적으로 해석할 수 있어 작성자 불이익의 원칙이 적용된다고 볼 수 없는 점 등을 종합하면, 이 사건 각 제거술은 '무지외반증(발가락의 후천성 변형)'이라는 질병의 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당한다고 보기 어려으므로, 이 사건 보험계약의 약관에서 정하는 '여성만성질환'의 치료를 직접 목적으로 하는 수술급여의 대상이라 볼 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.

3. 결론 그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 기각한다.

판사 김우현(재판장) 허일승 김수경

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서울중앙지방법원 2020. 12. 3. 선고 2019가소2787843 판결 [보험금]

서울중앙지방법원

판 결

사건 2019가소2787843 보험금

원고 A

피고 B 주식회사 소송대리인 법무법인(유한) 태평양 담당변호사 김재영, 박달재, 안종민, 이승엽

변론종결 2020. 11. 19.

판결선고 2020. 12. 3.

주 문

1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.

청구취지

피고는 원고에게 10,000,000원과 2019. 8. 26.부터 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라

이 유

• 핀 제거 수술은 이 사건 보험계약의 보장 대상이 되는 무지외반증을 직접 치료하기 위한 목적의 시술이라 볼 수 없으므로 원고의 청구는 이유 없음

판사 우광택