2019가단82345(의정부지법 고양지원) - 레이저 광응고술은 해당 약관에서 정한 '수술'의 정의에 부합하지 않는다

[원본자료] 

 

의정부지방법원 고양지원 2019가단82345, 2019가단95099 판결 요약 (1심)

사건 개요:

• 원고(반소피고): A 주식회사 (보험사)
• 피고(반소원고): B (보험계약자 겸 수익자)
• 피보험자: C
• 보험 계약: 'D', 'E' 보험 계약 (2015년 가입). '16대 질병 수술보장 특별약관'(제1 약관) 및 '특정질병 수술보장 특별약관'(제2 약관) 포함.
• 약관 내용:
  • 보장 질병: 16대 질병 및 특정질병 치료 목적 수술 시 보험금 지급. '당뇨병' 및 합병증인 '당뇨병성 망막병증' 포함됨.
  • '수술'의 정의: 병원 등에서 의사의 관리 하에 치료를 직접 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단(잘라냄), 절제(잘라 없앰) 등의 조작을 가하는 것. 단, 흡인(빨아들임), 천자(바늘로 찌름), 신경차단 등은 제외함.
• 핵심 사실: 피보험자 C가 당뇨망막병증 진단 후, 2019년 3월부터 6월까지 양안에 총 4차례 **'범망막 광응고술'(PRP, Panretinal Photocoagulation)**을 받음.
• 청구 내용:
  • 피고(계약자)의 반소 청구: PRP 시술 4회가 약관상 '수술'에 해당하므로, 제1, 2 약관에 따른 수술비 합계 1,600만원(회당 400만원 = 150만원 + 250만원) 및 지연손해금을 지급하라.
  • 원고(보험사)의 본소 청구: PRP 시술은 약관상 '수술'에 해당하지 않으므로, 해당 보험금 지급 채무는 존재하지 않음을 확인해 달라.

쟁점:

• 피보험자 C가 받은 '범망막 광응고술'(PRP)이, 보험 약관에서 **'절단, 절제' 등으로 엄격하게 정의되고 '천자, 신경차단' 등을 제외하는 '수술'**의 정의에 부합하는지 여부.

법원의 판단:

1. 범망막 광응고술(PRP)의 성격:
   • 레이저를 이용하여 망막의 신생혈관 등을 **응고(coagulation)**시키는 치료법이다.
2. 약관상 '수술' 정의와의 비교:
   • '절단/절제' 해당 여부 (불해당): PRP는 신체 부위를 물리적으로 잘라내거나(절단) 잘라 없애는(절제) 방식이 아니다.
   • 제외되는 '조치'와의 유사성: 법원은 레이저로 조직을 응고시키는 방식이 신체 조직을 동결시킨다는 의미에서, 약관상 수술에서 제외되는 '신경차단(NERVE BLOCK)'에 가깝다고 보았다. (흡인이나 천자와도 명백히 다름)
   • 치료 목적: 법원은 PRP가 현재의 병적 증상(예: 시력 저하 등)을 직접 없애거나 완화하기 위한 치료라기보다는, 병의 진행(신생혈관 증식 등)을 막아 궁극적인 실명을 예방하기 위한 조치의 성격이 강하다고 판단했다.
   • 원고(피고) 인용 판례와의 차이: 피고(계약자)가 인용한 대법원 판례(2012다50087)는 보험 약관에서 '수술'의 의미를 이 사건처럼 엄격하게 제한(절단, 절제 등)하고 있지 않은 사안이므로, 이 사건에 적용하기 부적절하다고 보았다.
3. 결론: 범망막 광응고술(PRP)은 이 사건 보험 약관에서 '절단, 절제' 등으로 정의되고 '천자, 신경차단' 등을 제외하는 '수술'에 해당하지 않는다.

최종 결론 (주문):

1. 원고(보험사)의 본소 청구 인용: 피고(계약자)에 대한 보험금 지급 채무는 존재하지 않음을 확인한다.
2. 피고(계약자)의 반소 청구 기각: 보험금 지급 청구는 이유 없다.
3. 소송비용은 피고(계약자)가 부담한다.

요약:

당뇨망막병증 치료를 위해 '범망막 광응고술'(레이저 시술)을 받은 피보험자의 보험계약자가 보험사에 수술비를 청구한 사건입니다. 해당 보험 약관은 '수술'을 '절단(잘라냄)' 또는 '절제(잘라 없앰)' 등으로 엄격하게 정의하고 '천자(바늘로 찌름)'나 '신경차단' 등은 제외하고 있었습니다. 법원은 레이저 광응고술은 물리적인 절단이나 절제가 아니고, 조직을 응고시키는 방식이 오히려 제외되는 '신경차단'과 유사하며, 주된 목적도 실명 '예방'에 가깝다고 보았습니다. 따라서 레이저 광응고술은 해당 약관에서 정한 '수술'의 정의에 부합하지 않는다고 판단하여, 보험사의 보험금 지급 채무가 없음을 확인하고 계약자의 보험금 청구를 기각했습니다.

 

 

 

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내용

의정부지방법원 고양지원 2020. 1. 15. 선고 2019가단82345, 2019가단95099 판결 [채무부존재확인·보험금]

의 정 부 지 방 법 원 고 양 지 원판 결

사건 2019가단82345(본소) 채무부존재확인 2019가단95099(반소) 보 험 금

원고(반소피고) A 주식회사 피고(반소원고) B

변론종결 2019. 12. 11. 판결선고 2020. 1. 15.

주 문

1. 별지 목록 제2항 기재 보험사고와 관련하여, 별지 목록 제1항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 피고(반소원고)의 반소청구를 기각한다.
3. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 피고(반소원고)가 부담한다.

청 구 취 지

본소 : 주문과 같다. 반소 : 원고(반소피고, 이하 '원고'라고 한다)는 피고(반소원고, 이하 '피고'라고 한다)에게 16,000,000원과 이에 대하여 반소장부본 송달 다음날부터 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

이 유

1. 기초사실

가. 원고가 2015. 11. 6. 피고와 피보험자 C, 보험수익자 피고, 보험기간 같은 날부터 2070. 11. 6.까지로 정하여 D계약(이하 '이 사건 보험계약'이라고 한다)을 체결하면서, 이 사건 보험계약에 16대 질병 수술보장특별약관(이하 '제1 약관'이라 한다)과 특정질병 수술보장특별약관(이하 '제2 약관'이라고 한다)을 적용하기로 약정하였는데, 제1, 2 약관 중 이 사건과 관련된 내용은 아래와 같다.

 

1) 피보험자가 보험기간 중 16대 질병이나 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우, 수술 1회당 16대 질병의 경우 150만 원, 특정질병의 경우 250만 원을 각 지급한다. **당뇨병은 16대 질병이자 특정 질병 중 하나로 당뇨병성 합병증인 당뇨병성 망막병증도 포함된다.** 2) **'수술'**이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말한다. 다만, **흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단(NERVE BLOCK)은 제외**한다.

 

나. C이 2017. 6. 5. 당뇨합병증으로 당뇨망막병증 진단을 받고 2019. 3. 21.과 같은 해 5. 27. 우안 범망막 광응고술을, 같은 해 3. 28.과 같은 해 6. 20. 좌안 범망막 광응고술을 받았다.

[인정근거] 갑 1, 2, 3, 4, 5호증, 을 1, 2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장과 판단(본소와 반소를 한꺼번에 판단한다.)

가. 주장

1. 원고 C이 받은 범망막 광응고술은 제1, 2 약관에서 정한 수술에 해당하지 않으므로, 그와 관련하여 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니한다.
2. 피고 C이 받은 범망막 광응고술도 제1, 2 약관에 정한 수술에 해당하므로, 원고는 피고에게 제1, 2 약관에서 정한 보험금 합계 1,600만 원과 그 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 판단범망막 광응고술(Panretinal Photocoagulation)은 레이저를 이용해 부작용을 일으키는 신생혈관을 응고시키는 것으로, 어떤 신체부위를 절단하거나 절제하는 것이 아니라 신체조직을 동결한다는 의미에서 신경차단에 가깝고, 또 범망막 광응고술은 눈의 어떤 병적 증상을 없애거나 완화하는데 치료 목적이 아니라 현 상태를 유지하여 실명을 막기 위한 예방 조치로 시행되는 점을 변론 전체의 취지상 인정할 수 있는바, 이러한 사정을 고려하면, C이 받은 범망막 광응고술은 제1, 2 약관에서 정한 수술에 해당하지 않는다고 보인다. 피고가 들고 있는 대법원 2012다50087 판결의 사안은 보험약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지 않은 경우로 이 사건에 적용하기에 부적당하다.

다. 소결론 C이 2019. 3. 21., 같은 달 28., 같은 해 5. 27. 및 같은 해 6. 20. 4차례에 걸쳐 받은 범망막 광응고술과 관련하여, 이 사건 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 채무는 존재하지 아니하고, 피고가 그 채무의 존부를 다투는 이상 확인의 이익도 있다. C이 받은 범망막 광응고술이 제1, 2 약관에 정한 수술에 해당함을 전제로 한 피고의 주장은 받아들일 수 없다.

3. 결론 원고의 본소청구는 이유 있어 인용하고 피고의 반소청구는 이유 없어 기각한다.

판사 강규태

별 지

목 록

1. 보험계약 내용 가. 보험종목: D 나. 계약번호: E 다. 보험기간: 2015. 11. 6. ~ 2070. 11. 6. 라. 보험계약자: 피고 마. 피보험자: C 바. 기타보험금 수익자: 피고 사. 해당 담보내용

1. 16대 질병 수술(갱신형)담보
2. 특정질병 수술(남성)담보

2. 보험사고 내용 C이 2019. 3. 21., 같은 달 28., 같은 해 5. 27. 및 같은 해 6. 20. 당뇨망막병증의 진단 하에 양안 범망막 광응고술을 시행받은 것.