1. 사 건 명 : 98 조정 - 26, OOOO보험 분쟁
피보험자의 교정시력은 (우안1.0 좌안0.2), 나안시력은 (우안1.0 좌안0.02)로 인정되어 약관상 장해급여금 지급대상은 아니나 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없고 일정기간 경과후 호전가능성의 유무를 확정할 수 없는 경우이거나 장해의 호전가능성이 있다하여도 장해확정시점까지는 상당한 기간이 소요되는 경우 보험가입자를 보호한다는 점을 고려하여 피보험자의 진단시점에서 실명에 이르렀다고 보아 보험금 지급조정 결정을 하다. |
2. 분쟁당사자
신 청 인 성 명 : OOO
피 신 청 인 성 명 : OO생명보험(주) 사장
3. 조정결정사항
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 제3급 장해 소득보장급여금을 지급하라
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 제3급 장해 소득보장급여금을 지급하라는 조정결정
5. 이 유
가. 다툼이 없는 사실
신청인 OOO와 피신청인 사이에 계약자 겸 피보험자 OOO, 만기ㆍ생존시 수익자 OOO, 사망시 수익자 상속인, 주계약보험금액 5,000천원, 월납보험료 18,050원으로 하는 안전설계보험계약이 ‘96. 6.25 유효하게 체결되어 유지되던 중, ’97. 8.31,05:30경 경남 OOOOOO농산 앞에서 음주상태에서 운행중이던 차량(＃1차량)이 황색실선 중앙선을 침범하여 마침 마주오던 위 피보험자의 차량(＃2차량)의 좌측 앞부분을 위 1차량 좌측 휀다부분으로 충격한 사고가 발생한 사실, 위 사고로 인해 위 피보험자는 좌측눈을 다쳐 경남OO시소재 OO병원에서 입원,수술 등의 치료를 받은 결과 ‘98. 3. 2현재의 위 피보험자의 나안시력은 우안 1.0 좌안 0.02, 교정시력은 우안 1.0 좌안 0.2로 나타나 있는 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나. 당사자 주장
신청인은 교통사고로 인해 좌안 망막박리,공막열상,內斜視 등으로 수술후, 현재 <나안시력 우안1.0 좌안0.02>,<교정시력 우안1.0좌안0.2>인 상태이나 內斜視가 있어 좌안 교정시에 複視 현상이 생겨 교정 자체가 불가능하고 추후 한눈으로만 생활을 해야 하는 점, 맥브라이드상 시각 장해 25%, 몸전체24%에 이르고 있으므로 동 보험약관상의 제3급 1호의 “한 눈의 시력을 영구히 잃었을 때”에 해당하는 장해임이 명백하다고 주장하고,
피신청인은 피보험자의 교정시력은 우안1.0 좌안0.2의 상태이고, 현재 內斜視 소견을 보여 수술후에는 複視를 호소할 가능성이 있으나, 복시에 의한 시력장해가 확정되지 아니한 상태이며, 확정된 영구장해만을 보장하고 있는 약관의 취지 등에 비추어 볼 때, 당해약관상의 장해급여금 지급대상이 아니라고 주장하여 서로 다툰다.
다. 당 위원회 판단
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서, 경남 마산시소재 OO병원 발행 신체장해진단서 및 소견서, 김해경찰서장 발행 교통사고사실확인원, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서, 노동부 예규 장해등급 판정기준해설 등 관련자료 일체를 종합하여 제3급 장해 소득보장급여금 지급여부를 판단컨대,
위 보험약관 제8조(보험금의 지급사유) 제1항 제5호에 보험기간중 발생한 재해로 인하여 장해분류표중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때 소득보장급여금을 지급하며, 동 조 제2항에 보험료납입기간중 피보험자가 질병 또는 재해로 인하여 장해분류표중 제2급 또는 제3급의 장해상태가 되었을 때에는 차회 이후의 보험료 납입을 면제하도록 규정되어 있고, 장해등급분류표 제3급 제1호에 한눈의 시력을 영구히 잃었을 때를 열거하면서 장해등급분류해설에 시력을 잃은 것이라 함은 시력이 0.02 이하(시력의 측정은 국제식 시력검사표에 따라 한 눈씩 교정시력에 대하여 측정함)로 되어 회복되지 않는 경우를 말한다고 풀이되어 있는 사실,
이 사건 피보험자의 교정시력은 우안 1.0 좌안 0.2, 나안시력 우안 1.0 좌안 0.02로 인정되는 바, 피보험자의 현재 시력장해상태로는 일응 위 보험약관상의 장해급여금 지급대상이 아닌 것으로 보인다.
한편, 위 장해등급분류표의 “영구히”의 의미에 대해서는 용어풀이 등에서도 아무런 정함이 없지만, 장해평가는 원칙적으로 요양효과를 기대할 수 없는 상태가 되어 증상이 고정된 때에 실시하여야 하나, 요양효과를 기대할 수 없는 상태라 하더라도 증상이 고정될 때까지는 상당한 기간을 요하는 것도 있어 이 경우, 즉 위 보험약관 제8조 제4항에서 규정하고 있는 것처럼 180일 이내의 기간에 증상이 고정될 가망이 없다고 인정되는 경우나 치유의 가능성이 없이 막연히 시일만 기약없이 소요될 때 보험가입자 보호를 염두에 두고 사고일로부터 180일이 되는 날 현재를 기준으로 평가하고 있는 취지 등에 비추어 볼 때,
“영구히”란 의미는 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태이거나 장래에 일정기간 경과후 호전가능성의 유무를 확정할 수 없을 경우, 장해의 호전가능성이 있다 하여도 장해확정시점까지는 상당한 기간이 소요되는 경우로 해석함이 상당하다 할 것이며,
위 보험약관 제33조(준거법)에 의하면 이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국법령을 따르도록 되어 있고, 노동부 예규 장해등급 판정기준에 의하면 시력의 교정으로 不等像症(좌우 두눈의 굴절상태 등이 다르기 때문에 왼쪽눈과 오른쪽눈의 각막에 비치는 물체의 모양의 크기, 形이 다른 것을 말한다)이 생겨서 양안시가 곤란하게 되는 것이 의학적으로 인정되는 경우에는 나안시력에 의하여 측정하게 되어 있는 사실,
위 피보험자의 좌안 교정시력 자체는 안경이나 수술 등의 방법으로 교정할 수는 있으나, 오히려 교정을 하면 할수록 복시현상이 더욱더 뚜렷하고 심해지는 상태로 더 이상 교정으로서의 의미는 상실한 상태에 이르러 추후 교정 자체가 불가능하여 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태에 놓여있는 바, 그렇다면 위 피보험자는 좌안 복시로 인해 양안으로는 일상생활이 불가능하여 그 기능적,실질적 측면에서 보아 위 피보험자의 좌안시력은 복시진단 시점에서 실명에 이르렀다고 봄이 의료경험칙 및 사회통념에 부합되는 결론일 것이다. 이상 이유로서 조정결정사항과 같이 결정한다.
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