1. 안 건 명 : 장애보상금 지급 책임 유무
(2008. 2. 26. 결정 제2008-15호)
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : A보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피보험자가 사지마비로 진단받았으므로 피신청인은 장애보상금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.
- 보험종목 : △△△건강보험
- 보험계약자 : 갑
- 피보험자 : 을
- 계약일자 : 1999. 9. 4. - 보험료(월) : 45,092원
- 보험가입금액 : 주계약 1천53만원
* 보험금 내용
○ 장애보상금(질병) : 1억5백30만원(매년 5,265천원*20회)
○ 재해장해자금(재해): 2억6천3백25만원〔5천2백65만원 + 2억1천60만원(매년 10,530천원*20회)〕
* 분쟁금액 : 1억5백30만원
□ 피보험자는 2000. 9. 23. 경련으로 B병원에 내원하였는데 뇌종양(두개내인두종)이 발견되어 같은 해 9. 29. 개두술 및 종양제거술을 시행받음.
○ 같은 병원에서 2001. 5. 4.부터 같은 해 6. 29.까지 강직성 사지마비, 간질, 폐렴, 저체온증 등으로 입원치료 하였으며, 2003. 8. 28. 대구광역시 소재 C의료원에서 사지마비 진단을 받음.
○ 신청인이 2003. 8. 28. 장애보상금을 청구하여 피신청인은 피보험자가 질병으로 인해 사지마비가 되었다고 판단하여 같은 해 9. 15. 장애보상금 59,589,392원을 일시금으로 지급함.
□ 피보험자는 2001. 5. 4. D의료기관의 응급처치시 의료과실을 이유로 2004. 2. 12. 손해배상청구소송을 제기하여 2007. 3. 29. 일부승소 판결을 받은 바 있으며, 2007. 5. 18. 대구광역시 E병원에서 사지마비로 1급 장해진단을 받음.
○ 신청인이 2007. 6. 7. 재해장해자금을 청구하여 같은 해 8. 2. 3,590,608원(재해장해자금 1회분 63,180,000원에서 기 지급한 장애보상금 59,589,392원을 차감한 금액)을 지급하고 같은 해 11. 13. 미지급된 재해장해자금 109,647,621원을 일시금으로 지급함.
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
○ 피보험자가 사지마비로 진단되어 장애보상금을 지급 받은 이후, 의료기관의 과실로 인해 사지마비에 이르게 되었다는 판결을 받아 재해장해자금을 청구하였는데, 피신청인은 재해장해자금을 지급하면서 기 지급한 장애보상금을 차감하고 지급하는 것은 부당함.
(2) 피신청인 주장
○ 피보험자가 제기한 손해배상청구소송에서 법원은 의료기관의 과실로 인해 사지마비에 이르게 되었다고 판시한 바, 이는 질병이 아닌 재해로 인한 사지마비이므로 기 지급한 장애보상금을 차감한 금액을 재해장해자금으로 지급한 업무처리는 타당함.
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 장애보상금 지급 책임 유무라고 할 것임.
(1) 보험약관 규정
□ △△△건강보험 보통약관 제16조(보험금의 지급사유)제1항제3호에 의하면 『피보험자가 보험기간중 “재해분류표”에서 정하는 재해 또는 “뺑소니․무보험자동차에 의한 교통사고”를 직접적인 원인으로 장해분류표중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 경우 재해장해자금을 지급한다.』라고 규정하고 있으며,
□ 같은 약관 제16조(보험금의 지급사유)제1항제12호에 의하면 『보험기간중 피보험자가 별표J “질병 신체마비 분류표”에서 정하는 소아마비, 뇌성마비 및 기타마비로 진단확정 되었을 경우 1회에 한하여 장애보상금을 지급한다.』라고 규정하고 있음.
○ 【별표J】 질병 신체마비 분류표
※ 약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서, 질병 신체마비로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청고시 제1993호, 1995.1.1.시행)중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 분 류 | 분 류 번 호 |
급성회백수염 | A80 |
회백수염의 후유증 | B91 |
영아성 뇌성마비 | G80 |
편마비 | G81 |
대마비 및 사지마비 | G82 |
기타 마비성 증후군 | G83 |
주) 제4차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(2) 장애보상금 지급 책임 유무
□ 신청인은 피보험자가 사지마비 진단을 받았으므로 장애보상금을 지급하여야 한다고 주장하나, 다음과 같은 점에 비추어 위 주장은 이유 없음.
○ 당해 약관 제16조(보험금의 지급사유)제1항제3호는 재해장해자금 지급사유를 규정하고 있으며, 같은 조 같은 항 제12호는 『보험기간중 피보험자가 별표J “질병 신체마비 분류표”에서 정하는 소아마비, 뇌성마비 및 기타마비로 진단확정 되었을 경우 1회에 한하여 장애보상금을 지급한다.』라고 규정하고 있고,
-【별표J】 질병 신체마비 분류표에서 ‘사지마비(G82)는 질병 신체 마비로 분류되는 질병의 하나로 분류하고 있으며, 한국표준질병사인분류에서도 ‘사지마비’를 “Ⅵ. 신경계통의 질환(G00-G99)”으로 분류하고 있음을 확인할 수 있고,
- 피신청인이 피보험자의 사지마비에 대해 장애보상금을 지급하였으나, 피보험자는 2001. 5. 4. D의료기관의 응급처치시 의료과실이 있었다며 손해배상청구소송을 제기하여 2007. 3. 29. 의료과실로 인해 사지마비가 되었음을 이유로 일부승소 판결을 받고 재해에 따른 재해장해자금을 청구하자 피신청인이 이에 재해장해자금으로 변경하여 지급하였는 바, 달리 장애보상금을 중복으로 지급할 사유가 있다고 보기 어려움.
(3) 결 론
그렇다면 장애보상금을 지급하지 아니한 피신청인의 조치가 부당하다고 보기는 어려움.
이에 주문과 같이 조정결정함.
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