금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2010.11.23.
조정번호 : 제2010-104호
1. 안 건 명 : 후유장해지급률 합산 인정여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 갑
피신청인 : 을보험
3. 주 문
피신청인은 2009.4.30. 발생한 사고로 신청인이 입은 우측견관절 장해와 수지관절 장해 각각에 대해 지급률을 합산한 50%장해지급률을 인정하고 동 후유장해지급률에 해당하는 보험금을 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음
5. 이 유
가. 사실관계
□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
구 분 | 계약일자 | 계약자/피보험자 | 보험기간 | 담보내용(가입금액) |
보험 | ‘09.2.12. | 갑 | ‘09.2.12.~ ‘58.2.12. | 일반상해후유장해(1,000만원) 교통상해후유장해(2,000만원) 일반상해50%이상소득보상금 (5,000만원) |
□ 그간의 과정
◦ 2009. 2.12. : 신청인, 동건 보험가입
◦2009. 4.30.: 신청인, 내리막 경사길에서 자전거 속도를 제어하다가 보도와 차도 경계에 있는 스테인레스 펜스에 부딪혀 넘어지는 상해사고* 발생
* 우측어깨 및 팔죽지 부위에서 신경의 손상(상완신경총), 우측 상완관절과 인대 완전파열, 하극상 인대부분 파열, 우측무릎염좌, 뇌진탕
◦ 2009. 4.30. ~ 2009.11.16. : 신청인, 입원 및 통원치료(대전 선병원, 금병원, 조인병원)
◦ 2009.12.30. : 신청인 후유장해진단(순천향대학병원)
* 우측견관절의 경우 장해분류표 제8-4항(한팔의 3대 관절 중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때)에 해당-지급률 20%
* 우측 1-5 수지관절의 경우 장해분류표 제10-4항(한손의 5개 손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때 또는 뚜렷한 장해를 남긴 때)에 해당-지급률 30%)
◦ 2010. 7. 14. : 신청인, 금융분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 6,500만원
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 2009.4.30. 발생한 사고로 ’우측 상완신경총 손상‘, ’우측 상완관절과 인대 완전파열‘ 등의 상해를 입고 치료한 후 2009.12.30. ** 대학교 병원에서 팔과 손가락의 장해(우측 견관절 지급률 20%, 우측 1-5 수지관절 지급률 30%)를 각각 진단 받았으며, 피신청인을 제외한 여타 보험회사*에서는 합산한 장해 지급률 인정받아 보험금을 지급 받았는데도, 피신청인이 이를 인정하지 않는 것은 부당함
* 삼성화재, 흥국화재, 미래에셋생명, 우체국보험
(2) 피신청인 주장
□ 신청인의 견관절 운동제한과 수부의 관절구축은 상완 신경총 손상으로 인한 파생장해이고, 장해분류표에서는 ‘하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.’라고 규정하고 있으므로
◦ 본건 사고는 파생장해에 해당되는 것으로 보이고, 설령 파생장해에 해당되지 않는다고 하더라도 주치의의 소견서 등을 고려할 때 신청인의 장해가 영구장해에 해당된다고 보기 어려우므로 50%의 후유장해지급률을 인정할 수 없음
다. 위원회 판단
◆ 본건의 쟁점은 하나의 사고로 견관절 장해와 수지관절 장해가 발생한 경우 후유장해지급률 합산이 인정될 수 있는지 여부라 할 것임
(1) 약관 규정
□ 일반상해 사망․후유장해 특별약관
제4조(후유장해보험금) ①(생 략)
②일반후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능히 영구히 상실(이하 후유장애라 합니다)되어 [별표1]의 각호에 정한 장해분류표의 지급률이 80%미만에 해당하는 후유장애가 남았을 경우에는 일반상해 사망 및 후유장해 가입금액에 [별표1] 각 호에 정한 지급률을 곱하여 산출한 금액을 수익자에게 지급합니다.
③(생 략)
④제1항 내지 제3항의 규정에도 불구하고 사고일로부터 180일이 지나도록 [별표1]의 각호에서 정한 휴유장해지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화된 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하되 장해 분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤(생 략)
⑥같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧~⑨(생 략)
□ 교통상해사망후유장해 특별약관
제4조(후유장해보험금) ①(생 략)
②일반후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 교통사고로 신체에 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능히 영구히 상실(이하 후유장애라 합니다)되어 [별표1]의 각호에 정한 장해분류표의 지급률이 80%미만에 해당하는 후유장애(이하 “일반후유장해”라 합니다.)가 남았을 경우에는 교통상해사망 및 후유장해 보험가입금액에 [별표1] 각호에 정한 지급률을 곱하여 산출한 금액을 수익자에게 지급합니다.
③(생 략)
④제1항 내지 제3항의 규정에도 불구하고 사고일로부터 180일이 지나도록 [별표1]의 각호에서 정한 휴유장해지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화된 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하되 장해 분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤(생 략)
⑥같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦ 제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧~⑨(생 략)
□ 일반상해 50%이상 소득보상자금 특별약관
제3조(50%이상 소득보상자금(후유장해연금))① 회사는 피보험자가 제1조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체에 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접 결과로써 사고일로부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 후유장해라 합니다)되어 [별표1]의 지급률이 50%이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 일반상해 50%이상 소득보상자금(후유장해연금)으로 매 사고마다 50%이상 소득보상자금(후유장해연금) 가입금액의 10% 해당액을 매년 사고발생일에 10년동안 수익자에게 확정 지급합니다. 그러나 80%이상 후유장해가 발생하였을 경우에는 1회에 한하여 보상합니다.
②~③(생 략)
④제1항 내지 제3항의 규정에도 불구하고 사고일로부터 180일이 지나도록 [별표1]의 각호에서 정한 휴유장해지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화된 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하되 장해 분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
⑤(생 략)
⑥같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑦제6항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.
⑧~⑨(생 략)
□ [별표1] 장해분류표
총칙
1. 장해의 정의
1) “장해‘라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 아니한다.
2)~4)(생 략)
2. 신체부위
“신체부위“라 함은 ①눈 ②귀 ③코 ④씹어먹거나 말하는 기능 ⑤외모 ⑥척추(등뼈) ⑦체간골 ⑧팔 ⑨다리 ⑩손가락 ⑪발가락 ⑫흉복부 장기 및 비뇨생식기 ⑫신경계 정신행동의 13개 부위를 말하며 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타
1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그중 높은 지급률만을 적용한다.
2)동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 합산하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다
3)~4) (생 략)
장해분류별 판정기준
1.~7.(생 략)
8. 팔의 장해
가.~나.(생 략)
다. 지급률의 결정
1) 상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60%한도로 한다.
(2) 쟁점검토
□ 당해보험 약관 별 장해분류표 제2조(신체부위) 규정에서는 팔과 손가락을 별개의 신체부위로 규정하고 있고 동 건 관련한 신청인의 후유장해는 약관상 팔과 손가락이라는 별개의 신체부위에서 발생한 점에 비추어 동일한 신체부위에 발생한 장해로 보기 어렵고 이러한 사실관계에 대해서는 양 당사자 간 다툼이 없는 것으로 보임
□ 다만, 피신청인은 동건 관련 약관의 【별표1】의 장해분류표에서 규정하고 있는 바와 같이 “하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 경우 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.”라고 규정하고 있는 바, 신청인의 경우에는 파생된 장해에 해당되므로 팔과 수지의 장해 지급률 합산을 인정할 수 없다고 주장하나 다음과 같은 점에서 인정하기 어려움
◦ 먼저, 2009년 12월 30일 **대학교 병원에서 발행한 장해진단서에 따르면, 후유장해내용은 ‘상완신경총 손상에 따른 우측 상지 마비’로 기재되어 있고, 노동능력상실정도는 ‘우측 견관절의 경우 장해분류표 제8-4항에 해당됨(지급률 20%), 우측 1-5 수지관절의 경우 장해분류표 제10-4항에 해당됨(지급률 30%)’로 기재되어 있으며, 2010년 4월 16일 동 대학병원에서 발행한 소견서에서도 병명을 ‘우측 어깨 상완신경총 손상, 우측 상완관절과 인대 완전 파열, 하극상 인대 부분 파열’이라고 기재하고 있고, 치료 소견에서는 ‘어깨부위의 경우에는 신경손상과 더불어 어깨부위의 인대파열도 장해와 연관이 있을 수 있다.’라는 소견을 제시하고 있어 하나의 장해가 다른 장해로 파생된 경우로 보기 보다는 오히려 각각의 장해로 봄이 상당한 점
◦ 우리원의 의료자문결과에서도, 수지운동의 경우 상완 신경 총 손상의 파생으로 볼 수 있지만, whole arm type에서는 견관절, 주관절, 손목관절, 수지운동을 지배하는 신경이 모두 손상되는 상황이므로 이는 해당부위의 장해를 모두 합산하는 것이 타당하다는 소견을 제시하고 있다는 점
◦ 설령, 의학적 견해를 달리하여 각각의 장해 해당여부가 명확하지 않다는 주장이 있을 수 있으나, 당해 약관에서는 “같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다. 라고 규정하고 있고, ‘장해분류표의 신체부위별 판정기준 8. 팔의 장해 다. 지급률의 결정’조항에 따르면, 1)상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60%한도로 한다. 라고 명시하고 있다는 점 등에 비추어 동 건 팔과 손가락의 후유장해 지급률 합산을 인정하지 않을 이유가 없는 점
◦ 따라서 동 건 사고와 관련하여 우측 견관절 지급률 20%와 우측1-5수지 관절 지급률 30%를 합산하여 적용하는 것이 타당한 것으로 판단됨
□ 한편, 피신청인은 이건 사고에 대해 영구장해에 해당되는지 불분명하기 때문에 보험금을 지급할 수 없다라고 주장하나 2009년 12월 30일 ** 대학교 병원에서 발행한 장해진단서에 따르면, “신경 손상 후 8개월이 지난 시점으로 이후 약간의 기능 회복을 생각할 수 있지만 임상적으로 현재의 상태와 큰 변화는 없을 것으로 사료되어 영구 장해에 해당됨.”이라는 소견을 밝힌바 있고,
◦ 2010년 2월 19일 동 대학병원의 소견서에서도, “2009.12.30.자로 후유장애진단서 제출된 분으로 금일 시행한 신경학적 검사에서 당시 소견과 큰 변화를 보이지 않는 상태임.”이라고 소견을 밝힌 바 있음
◦ 또한, 당해 약관규정에서도 “사고일로부터 180일이 지나도록 후유장해 지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 후유장해 지급률을 결정”하기로 규정하고 있는 사정 등에 비추어 사고일로부터 8개월 이상 지난시점에서 진단된 상기 장해진단서를 인정하지 않을 근거가 부족하므로 영구장해에 해당되는지 불분명하여 보험금을 지급할 수 없다라는 피신청인의 주장은 이유없다 할 것임
(3) 결 론
□ 그렇다면, 신청인의 장해가 파생장해에 해당되고, 영구장해 해당여부도 불분명하다는 이유 등을 들어 후유장해지급률 50%에 해당하는 보험금 지급을 거부한 피신청인의 조치는 부당한 것으로 판단됨
이에 주문과 같이 조정결정 함
'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 제2010-105호] 계약전 알릴의무 위반여부 (0) | 2017.07.04 |
|---|---|
| 제2010-103호] 면책약관에서 규정하고 있는 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안 생긴 손해 해당여부 (0) | 2017.07.04 |
| 제2010-101호] 중도퇴원없이 장기입원하였으나 외출, 외박등이 있는 경우 건강생활비 지급여부 (0) | 2017.07.04 |