금융분쟁조정위원회
조 정 결 정 서
결정일자 : 2016.5.24.
조정번호 : 제2016-5호
1. 안 건 명 : 무지외반증 내고정물 제거술이 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : B
3. 주 문
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 무지외반증 내고정물 제거술에 대한 수술비를 지급하라.
4. 신청취지
주문과 같음.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 본인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음
계약일 | 보험상품명 | 계약자 및 피보험자 | 관련 수술특약 보험금 |
2008.2.12. | ◯◯보험 | A
| - 16대질병수술비 : 2,000,000원 - 여성만성질병수술비 : 500,000원 |
□ 그 동안의 과정
◦ 2015.7.8.~8.31. : 무지외반증 진단하에 수술(2015.7.9 : 원위 갈매기형 절골술) 및 입원 치료(1차 수술 및 입원, 55일)
◦ 2015.8.31. : 신청인, 1차 수술 및 입원에 대한 보험금 청구
◦ 2015.9.7.~9.25. : 무지외반증 내고정물 제거술(2015.9.7.) 후 무지외반증, 퇴행성 슬관절염 등으로 입원 치료(2차 수술 및 입원, 19일)
◦ 2015.10.14. : 피신청인, 1차 수술 및 입원에 대한 보험금 지급(5,670,000원*)
* 질병입원비 1,650,000원, 16대질병수술비 2,000,000원, 16대질병간병비 1,000,000원, 16대질병입원비 520,000원, 여성만성질병수술비 500,000원
◦ 2015.10.15. : 신청인, 2차 입원 및 수술에 대한 보험금 청구
◦ 2015.10.16. : 피신청인, 입원비*만 지급하고 수술비는 지급을 거절
* 760,000원 지급(질병입원비 570,000원 및 16대질병입원비 190,000원)
◦ 2015.10.26. : 신청인, 분쟁조정 신청
□ 분쟁금액 : 2,500,000원 〔①여성만성질병수술비 담보: 500,000원, ②16대질병수술비 담보: 2,000,000원〕
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
□ 무지외반증 치료를 위해 무지외반증 내고정물 제거술을 받았음에도 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술한 것이 아니라며 수술비 지급을 거절 하는 것은 부당함
(2) 피신청인 주장
□ 당해 보험약관은 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 한하여 수술비를 지급하도록 정하고 있는데, 내고정물 제거술은 골절 부분이 접합된 후 필요 없게 된 고정물을 단순 제거하기 위한 부차적인 수술로서 보험약관상 수술비 지급 사유에 해당하지 않음
다. 위원회의 판단
◆ 본건의 쟁점은 무지외반증 내고정물 제거술이 무지외반증 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술에 해당하는지 여부라 할 것임
(1) 관련 규정
□ ◯◯보험 보통약관
◦ 제13조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
□ 여성만성질병수술비 담보 특별약관
◦ 제1조(보상하는 손해) ① 보험회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 여성만성질병으로 진단이 확정되고 여성만성질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 보험가입증서(보험증권)에 기재된 여성만성질병수술비 담보 보험가입금액을 수술1회당 여성만성질병수술비로 보험수익자에게 지급하여 드립니다.
◦ 제2조(여성만성질병의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에 있어서 “여성만성질병”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 【별표12】(여성만성질병 분류표)에서 정한 골다공증, 관절염으로 분류되는 질병을 말합니다.
◦【별표12】여성만성질병 분류표
약관에 규정하는 여성만성질병으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 | 분 류 번 호 |
[관절염 - 기타 관절 장애] 20. 손가락 및 발가락의 후천성 변형 | M20 |
□ 16대질병수술비 담보 특별약관
◦ 제1조(보상하는 손해) ① 보험회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 16대질병으로 진단 확정되고 해당 질병의 치료를 직접적인 목적으로 의료법 제3조에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입원하여 의사의 관리하에 치료에 전념할 경우 이 계약에 따라 보상하여 드립니다.
◦ 제2조(16대질병의 정의 및 진단확정) ① 이 특별약관에서 “16대질병”이라 함은【별표14】(16대 질병분류표)에서 정한 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 위․십이지장궤양, 갑상샘질환, 동맥 경화증, 만성하기도질환, 폐렴, 관절염, 백내장, 녹내장 결핵, 신부전, 생식기질환을 말합니다.
◦【별표14】16대 질병분류표
약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서 특정질병으로 분류 되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003.1.1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대 상 질 병 | 분 류 번 호 | |
관절염 | 기타 관절장애 | M20~M25 |
(2) 쟁점에 대한 검토
□ 무지외반증(Hallux valgus)은 엄지발가락의 뿌리부분인 제1중족 발가락이 발등 쪽으로 휘는 변형으로 인해 제1중족 발가락 관절 안쪽의 돌출 부위(건막류)가 신발과 마찰을 일으켜 통증과 염증이 일어나는 질병이며
엄지발가락의 변형이 심해져 2, 3번째 발가락의 변형을 초래하는 경우 사회활동에 장애를 일으킬 수 있음
◦ 무지외반증 수술은 통증의 감소 및 발가락 관절의 기능향상을 위해 시행되며 그 무지외반증의 원인이 다양한 만큼 환자의 상태에 맞추어 여러 수술법이 개발되어 있으나,
통상적으로는 ① 엄지발가락 부위의 튀어나온 뼈를 제거하여 모양 변형을 교정하고 ② 휘어진 뼈를 잘라서 각도와 위치를 재접합하는 골절술(骨折術, Osteotomy)을 시행한 후 내고정물로 고정하며 ③ 근육, 연부조직* 등을 재건하는 치료가 일부 또는 차례로 시행되는데, 이 때 사용되는 내고정물은 뼈가 충분히 고정된 후에는 제거하여야 하므로 이를 제거하는 수술을 내고정물 제거술이라고 함
* 뼈나 관절을 둘러싸고 있는 연한 부위
□ 이 건 신청인이 시행받은 무지외반증 내고정물 제거술은 아래와 같은 사정을 종합적으로 고려할 때 ‘무지외반증 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술’에 해당된다고 보는 것이 타당함
◦ 금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 무지외반증 내고정물 제거술이 무지외반증의 치료를 직접 목적으로 시행한 수술인지의 여부에 대하여 자문한 결과에 따르면, “최초 수술이 차후의 내고정물 제거술을 전제로 하는 수술법이라면 두 번에 나누어 하는 일련(一連)의 수술법으로 해석하여 내고정물 제거술 역시 무지외반증의 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술방법으로 보는 것이 옳다”는 소견과 함께
내고정물을 제거하지 않는 경우 무지외반증 치료가 완료되었다고 볼 수 있는지 여부에 대해서는, “내고정물에 의한 자극으로 통증 등의 증상을 호소하고 일상생활에 지장을 미치는 경우가 많아 내고정물을 제거하는 것이 원칙” 이라는 소견을 제시하고 있는 점
◦ 무지외반증의 치료를 위해서는 골절술을 시행한 후 뼈의 고정을 위하여 내고정물을 사용하는 것이 치료에 당연히 수반되는 것으로, 몸속에 내재된 내고정물을 제거하는 수술은 무지외반증 치료의 완성을 위한 일련의 치료과정으로 볼 수 있는 점
라. 결 론
□ 그렇다면, 피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에 정한 바에 따라 무지 외반증 내고정물 제거술에 대한 수술비를 지급할 책임이 있다고 할 것임
이에 주문과 같이 결정함.
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