약관해설1810-1] 64대질병수술비보장 특별약관

<어미특약> - 질병수술비

제1조(보장의 범위)

이 특별약관은 아래의 총 5개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제2조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이  특별약관의 보험기간 중에「64대질병」으로 진단확정되고 그「64대질병」의 치료를 직접적인 목적으로 제5조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 수술 1회당 아래의 금액을 64대질병수술비로 지급합니다.
   

        

2. 제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 제5조(수술의 정의와 장소) 제4항에서 정한 레이저(Laser) 수술의 경우, 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하여 1회의 64대질병수술비를 지급하며 이후 동일한 기준으로 반복 지급이 가능합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조(64대질병의 정의 및 진단확정)

1. 이 특별약관에 있어「64대질병」이라  함은「7대질병」,「특정15대질병」,「다빈도39대질병」,「관절염․생식기질환」및「치핵」을 총칭합니다.
2. 제1항의「7대질병」이라 함은 제7차  한국표준질병사인분류에 있어서 7대질병으로 분류되는 질병으로,【별표17(7대질병 분류표)】에서 정한 심장질환, 뇌혈관질환, 간질환, 고혈압질환, 당뇨병질환, 만성하부호흡기질환, 위궤양 및 십이지장궤양을 말합니다.
3. 제1항의「특정15대질병」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 특정15대질병으로 분류되는 질병으로,【별표54(특정15대질병 분류표)】에서 정한 결핵, 패혈증,갑상선질환, 중추신경계통의 염증성 질환, 파킨슨병, 다발경화증, 자율신경계통의 장애, 녹내장, 동맥경화증, 대동맥류,폐렴, 폐질환, 급성 췌장염, 췌장질환, 신부전을 말합니다.
4. 제1항의「다빈도39대질병」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 다빈도39대질병으로 분류되는 질병으로,【별표55(다빈도39대질병 분류표)】에서 정한 아래의 질병을 말합니다.
   

        

5. 제1항의「관절염․생식기질환」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 관절염․생식기질환으로 분류되는 질병으로,【별표43(관절염․생식기질환 분류표)】에서 정한 질병을 말합니다.
6. 제1항의「치핵」이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 치핵 및 항문주위 정맥의 혈전증으로 분류되는 질병으로,【별표44(치핵 분류표)】에서 정한 질병을 말합니다.
7. 「64대질병」의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다. 단, 뇌혈관질환의 진단은 병력․신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하고, 심장질환 중 허혈성심장질환의 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파,관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.

제5조(수술의 정의와 장소)

1. 이 특별약관에 있어서「수술」이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)가 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 단, 흡인, 천자 등의 조치, 신경(神經)차단(NERVE BLOCK), 미용성형 목적의 수술, 피임목적의 수술 및 검사, 진단을 위한 수술(생검, 복강경검사 등)은 제외합니다.

        

2. 제1항의「수술」은 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관에서 행한 것에 한합니다
3. 제1항의「수술」에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회 또는 이에 준하는 기관으로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 해당부위에 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술도 포함됩니다.

        

4. 제1항에도 불구하고 녹내장 및 당뇨병성 망막병증 등 눈질환의 직접적인 치료를 목적으로 하는 경우 레이저(Laser)수술을 포함합니다. 다만, 다래끼, 콩다래끼 또는 선천성질병으로 인한 레이저(Laser) 수술인 경우는 제외합니다.

제6조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없으며, 이 경우 회사는「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 책임준비금을 지급합니다.

제7조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 무배당 알파Plus보장보험1810 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다)을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항),제10조(만기환급금의 지급) 및 제39조(중도인출)은 제외하며, 보통약관 1종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제27조의1(보험료의 납입면제) 및 제27조의2(납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

<약관출처 - 181010 메리츠화재 무배당알파플러스보장보험1810 약관>

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

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