제2018-9호] 보험기간 중 진단확정된 질병으로 보험계약 해지 후 보험약관 상 장애발생 시 보험금 지급 여부

 

 

<요약>

 

• 2013. 6. 27. ‘무배당 ○○보험’ 계약을 체결

• ‘질병고도장애(1, 2급)생활자금 특약’이 부가되었고, 보험기간은 ‘80세 만기’이고, 보험가입금액은 5,000,000원

• 2013. 12. 2. ‘무배당 △△보험’ 계약을 체결

• ‘질병고도장애(1, 2급)생활자금(월지급형) 특약 보험기간 ‘80세 만기’, 보험가입금액 500,000원

• ‘질병중증장애(1, 2, 3급)생활자금(월지급형) 특약이 부가되었다. ‘80세 만기’, 1,000,000원

• 2015. 2. 17. □□안과의원에서 양안 당뇨병성 망막병증, 유리체 출혈 등으로 진단을 받은 후

  2015. 3. 11. 우안 유리체 절제술

  2015. 4. 8. 좌안 수정낭의 적출 및 인공수정체 삽입술을 받았다.

  신청인의 시력은 2015. 2. 17. 당시 우안 0.2, 좌안 0.3, 2015. 4. 17. 당시 우안 0.3, 좌안 0.2, 2015. 4. 24. 당시 우안 0.15, 좌안 0.15

• 신청인은 2016. 8. 27.부터 2017. 7. 19.까지 동 의원에서 통원치료를 받았으나, 시력이 계속 저하되어 2017. 6. 21. 시력 검사 결과 우안 0.04, 좌안 안전수동55 안전수동(HM: Hand Movement)이란 눈 앞에서 손을 흔들었을 때 손이 흔들리는 것을 겨우 알 정도의 시력을 의미하며, 시력이 수치로 정확히 표현되지는 않으나 0.02 이하인 상태에 해당한다. 으로 측정되었고, 2017. 8.경 ○○병원에서 검사 및 장애진단을 받은 후 2017. 9. 6. 울산광역시 중구청장으로부터 “두 눈의 시력이 0.02 이하로 확인되어 시각장애 1급(좋은 눈의 시력이 0.02 이하인 사람)으로 판정한다.”는 내용의 장애등급결정을 받아 시각장애 1급 장애인으로 등록되었다.

• 신청인은 장애인 등록을 하기 전인

  2016. 11. 4. 제2보험계약을,

  2017. 4. 12. 제1보험계약을 각각 해지

• 가. 신청인의 주장

  신청인은 이 사건 각 특약이 유지되는 동안 진단된 당뇨병성 망막병증으로 인하여 시각장애 1급 판정을 받았으므로, 피신청인은 이 사건 각 특약에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있다.

• 나. 피신청인의 주장

  이 사건 각 특약 제2조는 ‘보험기간 중 1급 또는 2급 장애인(특약3은 3급 장애인 포함)66 특약1, 2는 ‘1급 또는 2급 장애인이 되었을 때’라고 정하고 있고, 특약3은 ‘1급, 2급 또는 3급 장애인이 되었을 때’라고 정하고 있는데, 편의상 이하에서는 ‘1·2급 장애인’이라고만 한다.이 되었을 때’ 보험금을 지급하는 것으로 해석되고, 이 사건 각 특약 제3조 제1항은 보험기간 중에 장애가 발생하였으나 국가로부터 장애 판정을 받고 장애인 등록을 하지 못한 상태에서 보험기간이 종료된 경우에는 보험기간이 종료된 후에라도 장애 판정을 받고 장애인 등록을 하면 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다. 따라서 보험기간 중에 1·2급 장애인이 된 사실이 인정되어야 이 사건 각 특약의 보험금이 지급될 수 있는데, 신청인이 이 사건 각 보험계약이 해지되기 전에 1급 시각장애인이 된 사실을 인정할 근거가 없으므로, 피신청인은 보험금을 지급할 책임이 없다.

• 4. 결론

  이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인은 이 사건 각 특약의 보험기간 중 진단확정된 질병으로 시각장애가 발생하고 제1급 장애인이 되었으므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 각 특약에서 정한 질병고도장애생활자금, 질병중증장애생활자금1515 제1보험계약 질병고도장애생활자금: 10년간 매년 5,000,000원을 보험금지급사유 발생 해당일에 지급    제2보험계약 질병고도장애생활자금: 10년간 매월 500,000원을 보험금지급사유 발생 해당일에 지급   제2보험계약 질병중증장애생활자금: 10년간 매월 1,000,000원을 보험금지급사유 발생 해당일에 지급. 을 지급할 책임이 있다. 따라서 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

 

 

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금 융 분 쟁 조 정 위 원 회 조 정 결 정 서

조정일자 : 2018.6.12.
조정번호 : 제2018-9호

 

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안   건   명    보험기간 중 진단확정된 질병으로 보험계약 해지 후 보험약관 상 장애 발생 시 보험금 지급 여부

신   청   인     A

피 신 청 인    B화재해상보험

 

주       문

피신청인은 신청인에게 이 사건 각 특약 상 보험금을 지급하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이       유

1. 기초 사실

 가. 보험계약의 체결 등

 

  (1) 보험계약 체결

   신청인은 피신청인과의 사이에 자신을 피보험자로 하여 2013. 6. 27. ‘무배당 ○○보험’ 계약(이하 ‘제1보험계약’이라 한다)을 체결하였고, 2013. 12. 2. ‘무배당 △△보험’ 계약(이하 ‘제2보험계약’이라 한다)11 이하에서는 제1보험계약과 제2보험계약을 총칭하여 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다.을 체결하였다. 제1보험계약에는 ‘질병고도장애(1, 2급)생활자금 특약’(이하 ‘특약1’이라 한다)이 부가되었고,22 제1보험계약의 보험기간은 2013. 6. 27～2067. 6. 27(54년)이다. 특약1의 보험기간은 ‘80세 만기’이고, 보험가입금액은 5,000,000원이다. 제2보험계약에는 ‘질병고도장애(1, 2급)생활자금(월지급형) 특약’(이하 ‘특약2’라 한다)과 ‘질병중증장애(1, 2, 3급)생활자금(월지급형) 특약’(이하 ‘특약3’이라 한다)33 이하에서는 특약1과 특약2, 특약3을 총칭하여 ‘이 사건 각 특약’이라 한다.이 부가되었다.44 제2보험계약의 보험기간은 2013. 12. 2～2046. 12. 2(33년)이다. 특약2는 보험기간 ‘80세 만기’, 보험가입금액 500,000원이고, 특약3은 ‘80세 만기’, 1,000,000원이다.

  (2) 장애인 등록 및 보험계약 해지

   신청인은 2015. 2. 17. □□안과의원에서 양안 당뇨병성 망막병증, 유리체 출혈 등으로 진단을 받은 후, 2015. 3. 11. 우안 유리체 절제술, 2015. 4. 8. 좌안 수정낭의 적출 및 인공수정체 삽입술을 받았다. 신청인의 시력은 2015. 2. 17. 당시 우안 0.2, 좌안 0.3, 2015. 4. 17. 당시 우안 0.3, 좌안 0.2, 2015. 4. 24. 당시 우안 0.15, 좌안 0.15이었다.

   이후 신청인은 2016. 8. 27.부터 2017. 7. 19.까지 동 의원에서 통원치료를 받았으나, 시력이 계속 저하되어 2017. 6. 21. 시력 검사 결과 우안 0.04, 좌안 안전수동55 안전수동(HM: Hand Movement)이란 눈 앞에서 손을 흔들었을 때 손이 흔들리는 것을 겨우 알 정도의 시력을 의미하며, 시력이 수치로 정확히 표현되지는 않으나 0.02 이하인 상태에 해당한다. 으로 측정되었고, 2017. 8.경 ○○병원에서 검사 및 장애진단을 받은 후 2017. 9. 6. 울산광역시 중구청장으로부터 “두 눈의 시력이 0.02 이하로 확인되어 시각장애 1급(좋은 눈의 시력이 0.02 이하인 사람)으로 판정한다.”는 내용의 장애등급결정을 받아 시각장애 1급 장애인으로 등록되었다. 신청인은 장애인 등록을 하기 전인 2016. 11. 4. 제2보험계약을, 2017. 4. 12. 제1보험계약을 각각 해지하였다.

 나. 보험약관

   이 사건 특약의 약관은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

 가. 신청인의 주장

   신청인은 이 사건 각 특약이 유지되는 동안 진단된 당뇨병성 망막병증으로 인하여 시각장애 1급 판정을 받았으므로, 피신청인은 이 사건 각 특약에서 정한 보험금을 지급할 책임이 있다.

  나. 피신청인의 주장

   이 사건 각 특약 제2조는 ‘보험기간 중 1급 또는 2급 장애인(특약3은 3급 장애인 포함)66 특약1, 2는 ‘1급 또는 2급 장애인이 되었을 때’라고 정하고 있고, 특약3은 ‘1급, 2급 또는 3급 장애인이 되었을 때’라고 정하고 있는데, 편의상 이하에서는 ‘1·2급 장애인’이라고만 한다.이 되었을 때’ 보험금을 지급하는 것으로 해석되고, 이 사건 각 특약 제3조 제1항은 보험기간 중에 장애가 발생하였으나 국가로부터 장애 판정을 받고 장애인 등록을 하지 못한 상태에서 보험기간이 종료된 경우에는 보험기간이 종료된 후에라도 장애 판정을 받고 장애인 등록을 하면 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다. 따라서 보험기간 중에 1·2급 장애인이 된 사실이 인정되어야 이 사건 각 특약의 보험금이 지급될 수 있는데, 신청인이 이 사건 각 보험계약이 해지되기 전에 1급 시각장애인이 된 사실을 인정할 근거가 없으므로, 피신청인은 보험금을 지급할 책임이 없다.

3. 위원회 판단

   이 사건 각 특약의 약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출 자료 등 관련 자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

 가. 이 사건 각 특약 제2조의 해석

  (1) 보험기간 중 ‘1·2급 장애인’이 되어야 보험금이 지급되는지 여부

   이 사건 각 특약은 제2조에서 보험금 지급사유를 정하고 있는데, 특약1 및 특약2의 제2조에서는 “피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 진단확정된 질병으로 ‘장애인 복지법 시행령’ 제2조 및 ‘장애인 복지법 시행규칙’ 제2조의 … 시각장애 …중 하나 이상의 장애가 발생하고,77 장애인복지법 시행규칙에서는 시각장애인의 장애등급을 1급부터 6급까지 구분하고 있는데, 이 사건 각 특약의 제2조에서는 시각장애는 물론 다른 장애에 관해서도 ‘장애가 발생한 시점’의 장애등급을 제한하지는 않고 있다. 1급 또는 2급 장애인 …이 되었을 때” 보험금을 지급하는 것으로 정하고 있다.88 특약3의 제2조는 3급 장애인을 포함하는 것 외에는 특약1 및 특약2의 제2조와 동일하게 작성되어 있다. 시각장애를 기준으로 보면, 피보험자가 어떤 질병으로 진단확정된 시점과 그 질병으로 인하여 시각장애가 발생한 시점, 그리고 1급 또는 2급 시각장애인이 된 시점은 동시에 존재할 수도 있지만 시간의 흐름에 따라 순차적으로 이어질 수 있는데,99 위 각주7)에서 살핀 것과 같이 이 사건 각 특약 제2조의 ‘장애의 발생’은 등급을 불문하고 동조에서 열거한 종류의 장애 상태가 된 경우를 의미하고, ‘1·2급 장애인이 된 때’는 그러한 장애가 1·2급에 해당하는 상태가 된 때를 의미하는 것으로 구별된다. 예를 들어, 피보험자의 장애가 처음에는 6급이었으나 점차 악화되어 1급에 이를 수도 있는데, 6급 장애상태가 된 때 ‘장애가 발생’한 것이고, 1·2급 장애상태에 이르렀을 때 ‘1·2급 장애인이 된 때’에 해당하게 된다.  이 사건은 각각의 시점이 순차적으로 이어진 사례에 해당한다.1010 이 사건에서 신청인은 2015. 2. 7. 양안 당뇨병성 망막병증 등으로 진단받은 후, 2015. 4. 24. 당시 시력이 우안 0.15, 좌안 0.15로 시각장애 5급, 2017. 6. 21. 당시 시력 우안 0.04, 좌안 안전수동(0.02 이하)로 시각장애 2급에 해당하였으며, 2017. 9. 6. 시각장애 1급(두 눈의 시력이 0.02 이하) 판정을 받았다. 즉 보험계약 해지 전 이미 신청인에게 장애인복지법시행규칙 상 5급 시각장애가 발생하였으나, 시력이 점차 악화되어 보험계약 해지 후 1·2급 시각장애인이 된 것으로 보인다.    이 사건에서 ‘질병의 진단확정’과 ‘시각장애의 발생’은 보험기간 중에 있었으나, 신청인은 이 사건 보험계약이 해지된 후 1·2급 시각장애인이 되었는데, 이에 대해 피신청인은 이 사건 각 특약 제2조는 피보험자가 보험기간 중에 1·2급 장애인이 되었을 때 보험금을 지급하는 것으로 해석되므로 보험금을 지급할 책임이 없다고 주장하고 있다.

   이 사건 각 특약 제2조와 유사한 구조를 갖고 있는 보험약관의 해석이 쟁점이 되었던 사례를 보면, “보험기간 중 피보험자에게 재해가 발생하고 그 재해를 직접 원인으로 장해등급분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 경우에는 보험수익자에게 약정한 재해장해급여금을 지급”한다고 정한 보험약관에 관해서, 대법원은 “위 약관 규정의 문언을 보더라도 보험금 지급사유를 보험기간 중에 재해 및 장해가 발생하여야 한다고 해석할 수 없고(보험기간 중 장해상태의 진단을 받아야 하는 것은 더 더욱 아니다), 보험기간 중 재해가 발생한 이상 장해상태 또는 장해상태의 진단이 그 이후에 이루어졌다 하더라도 위 재해를 직접적인 원인으로 장해상태가 되었을 때에는 보험금지급책임의 성립에 영향이 없다.”고 판시한 바 있다(2008. 10. 9. 선고 2008다42683 판결). 이 사건 각 특약의 제2조는 ‘보험기간 중 진단확정된 질병으로 장애가 발생하고, 1·2급 장애인이 된 때’라고 정하여 ‘보험기간 중’이 ‘진단확정’만을 수식하는 점이 문언 상 명백하여, 앞에서 살펴본 대법원 판결에 비추어 보면 보험기간 중 ‘질병의 진단확정’이 있었으면 ‘장애의 발생’이나 ‘1·2급 장애인’이 된 시점이 보험기간이 종료된 후라 하여도 피신청인의 보험금 지급책임의 성립에 영향이 없는 것으로 판단되며, 보험계약자가 보험계약을 해지한 경우라고 하여 달리 볼 수는 없다.

   설령 피신청인의 주장과 같이 이 사건 각 특약 제2조의 문언을 피보험자가 보험기간 중 1·2급 장애인이 되어야 한다고 정한 것으로 해석할 수도 있다 하여도, 보험약관조항이 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있는 경우에는 보험계약자에게 유리하게 해석하여야 하므로,1111 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 등. 제1보험계약의 주계약 약관 제41조 제2항 및 제2보험계약의 주계약 약관 제42조 제2항에서도 “회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.”라고 작성자 불이익 원칙을 정하고 있다. 보험기간 중 질병의 진단확정만 있었다면 그로 인하여 보험기간 종료 후 1·2급 장애인이 된 경우에도 보험금 지급책임이 있다고 해석하는 것이 작성자 불이익 원칙에 부합한다.

   이와 관련하여 피신청인은 질병의 진단확정과 장애는 보험사고를 구성하는 별개의 요건이므로 보험기간 중 그와 같은 요건이 모두 충족되어야 한다는 취지로 주장한다.1212 피신청인은 ‘질병의 진단확정과 장애가 별도의 보험사고’라는 표현을 사용하고 있는데, ‘질병의 진단확정’과 ‘장애’에 대하여 별도의 보험금이 지급되는 것은 아니므로 각각이 별개의 보험사고일 수는 없으나, 위와 같이 주장을 선해하여 살펴본다.  일반적으로 보험계약은 보험기간 중 발생하는 보험사고를 보장하는 계약이지만, 보험약관으로 그와 달리 약정하는 것이 금지되는 것은 아니며, 보험약관 문언 상 보험사고의 요건 중 일부가 보험기간이 종료된 후 발생하더라도 보험금이 지급되는 것으로 해석할 수 있는 이상 보험금 지급책임이 부정될 수 없다.

  (2) ‘장애인이 되었을 때’가 장애인 등록을 한 때를 의미하는지 여부

   피신청인은 이 사건 각 특약 제2조의 ‘장애인이 되었을 때’는 장애인복지법에 따라 ‘장애인으로 등록한 때’를 의미하므로 동조에 따르면 원칙적으로 보험기간 중 장애인 등록까지 이루어져야 한다는 취지로도 주장하는바, 이에 관해서 살펴본다. 

   장애인복지법 제2조 제1항은 “‘장애인’이란 신체적·정신적 장애로 오랫동안 일상생활이나 사회생활에서 상당한 제약을 받는 자를 말한다.”고 정하고 있고, 구체적인 요건은 동법 시행령 및 시행규칙에서 규정하고 있다.1313 장애인복지법 제2조 제2항은 “이 법을 적용받는 장애인은 제1항에 따른 장애인 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있는 자로서 대통령령으로 정하는 장애의 종류 및 기준에 해당하는 자를 말한다.”고 하면서, 제1호에서 “신체적 장애”란 주요 외부 신체 기능의 장애, 내부기관의 장애 등을 말한다고 정의하고 있으며, 동법 시행령 제2조 제1항 및 별표1에서 장애인의 종류 및 기준을, 동법 시행규칙 제2조 제1항 및 별표1에서 장애인의 장애등급을 정하고 있다.  한편, 동법 제32조 제1항은 “장애인, 그 법정대리인 등은 장애 상태와 그 밖에 보건복지부령이 정하는 사항을 시장·군수 등에게 등록하여야 하며, 시장·군수 등은 등록을 신청한 장애인이 제2조에 따른 기준에 맞으면 장애인등록증을 내주어야 한다.”고 정하고 있다.

   따라서 장애인복지법상 ‘장애인’은 동법 시행령 및 시행규칙에서 정한 기준에 부합하는 장애를 가진 자를 의미하고, 이러한 기준에 부합하는 장애인이 동법 제32조에 따라 장애인으로 등록할 수 있는 것으로, 장애인복지법 제32조에 따라 장애인으로 등록한 자만이 장애인복지법상 장애인에 해당하는 것은 아니다. 그러므로 이 사건 각 특약 제2조 소정의 ‘장애인이 되었을 때’란 장애인복지법에 따라 장애 판정을 받고 장애인으로 등록한 때가 아니라, 장애인복지법 및 동법 시행령, 시행규칙에서 정한 기준에 부합하는 장애 상태가 되었을 때로 해석함이 타당하며, 앞서 살펴본 것과 같이 이와 같은 장애가 보험기간 중 발생하여야 하는 것도 아니다.

  (3) 소결

   이상과 같이 보험기간 중 질병의 진단확정이 있었다면, 그로 인하여 피보험자에게 이 사건 각 특약 제2조에서 정한 장애 중 하나 이상의 장애가 남고 그러한 장애가 장애인복지법 상 1·2급(특약3의 경우 3급 포함) 장애에 해당하는 경우, 그 장애의 고착 시기나 판정 시기와 관계없이 이 사건 각 특약 제2조에 따른 보험금 지급사유가 발생한다.

 나. 이 사건 각 특약 제3조 제1항의 해석

   이 사건 각 특약 제3조 제1항은 “피보험자의 장애상태가 확정되지 않은 상태에서 보험기간이 종료된 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일 이상 지속적으로 치료한 후 보건복지부 ｢장애등급 판정기준｣에 정한 장애판정 시기에 장애인 판정을 받은 경우 보험금을 지급합니다.”라고 정하고 있다.

   장애인복지법 시행규칙 제2조 제2항에 따라 보건복지부장관이 고시한 ｢장애등급 판정기준｣은 지체·시각·청각·언어·지적·안면 장애의 판정 시기를 “장애의 원인 질환 등에 관하여 충분히 치료하여 장애가 고착되었을 때 진단하며, 그 기준시기는 원인 질환 또는 부상 등의 발생 후 또는 수술 후 6개월 이상 지속적으로 치료한 후로 한다.”고 정하고 있다. 이에 비추어 보면, 이 사건 각 특약에서 정한 ‘장애’란 원인 질환 등에 관하여 충분히 치료하여 증상이 고착된 상태의 장애, 즉 ｢장애등급 판정기준｣에서 정한 장애판정 시기 이후의 장애를 의미하고, 이 사건 각 특약 제3조 제1항의 ‘장애상태가 확정되지 않은 상태’란 원인 질환에 대하여 아직 충분한 치료가 이루어지지 않아 증상이 호전 또는 악화되는 과정(장애가 고착되지 않은 상태)에 있어서 장애를 판정할 수 없는 상태를 의미하는 것으로 판단된다.

   따라서 이 사건 각 특약 제3조 제1항은 보험기간 중 진단된 질병으로 신체에 증상이 나타났으나 아직 장애가 고착(확정)되지 않고 치료가 지속되고 있는 상태에서 보험기간이 종료되더라도, 그 이후 장애 판정 시기에 1·2급 장애 판정을 받으면 보험금 지급 책임이 있다는 취지의 조항으로 해석함이 타당하다.

   이와 관련하여 피신청인은 이 사건 각 특약 제3조 제1항은 보험기간 중 장애가 발생하였지만 보험기간 내에 장애 판정을 받지 못한 경우를 대비하여 보험기간이 종료된 후라도 장애 판정을 받으면 보험금을 지급하도록 정한 조항이라고 주장한다.

   그러나 이 사건 각 특약 제3조 제1항은 ‘장애상태가 확정되지 않은 상태’라고 정하고 있을 뿐, ‘장애 판정을 받지 않은 상태’라고 정하고 있지 않고, 만약 이 사건 특약 제3조 제1항이 이미 보험기간 중 충분한 치료를 한 후 장애판정 시기가 도래하였음에도 판정만 받지 못한 상태에서 보험기간이 종료된 경우를 상정한 것이라면, ‘질병의 진단확정일부터 180일 이상 지속적으로 치료한 후’ 장애판정 시기에 장애 판정을 받은 경우 보험금을 지급한다고 할 이유가 없으므로, 이 사건 제3조 제1항은 보험기간 종료 시까지 원인 질환에 대한 충분한 치료가 이루어지지 않아 장애 판정 시기가 보험기간 종료 후 도래하는 경우를 전제로 한 조항으로 봄이 합리적인 해석이다.1414 또한 만약 이 사건 각 특약 제2조에서 ‘장애 판정’을 보험금 지급사유로 정하고 있다면, 피신청인 주장과 같이 이 사건 각 특약 제3조 제1항에서는 보험기간 중 장애 판정만을 받지 못한 상태에서 보험기간이 종료된 경우 그 후 장애 판정을 받더라도 보험금을 지급하기로 정한 것으로 해석하는 것이 자연스러울 것이나, 위 가. (2)항에서 살펴본 것과 같이 이 사건 각 특약 제2조 소정의 ‘장애인이 되었을 때’란 장애인복지법에 따라 장애 판정을 받고 장애인으로 등록한 때가 아니라, 장애인복지법 및 동법 시행령, 시행규칙에서 정한 기준에 부합하는 장애를 가지게 되었을 때를 의미하여 ‘장애 판정’은 애초에 보험금 지급사유에 해당하지 않으므로, 제3조 제1항이 보험기간 중 장애 판정만을 받지 못한 경우에 관하여 정한 것이라고 보기는 어렵다.

 

   또한 앞서 가.항에서 살펴본 것과 같이 이 사건 각 특약 제2조는 보험기간 중 질병의 진단확정만 있으면 그로 인하여 보험기간 종료 후 장애인이 되더라도 보험금 지급사유가 되는데, 설령 피신청인 주장과 같이 제2조가 ‘보험기간 중 1·2급 장애인이 되어야’ 보험금을 지급한다고 정한 것으로 해석된다고 가정하더라도, 이상과 같이 이 사건 각 특약 제3조 제1항은 보험기간 중 장애상태가 확정되지 않은 상태에서 보험기간이 종료된 경우에도 그 후 장애판정 시기에 장애 판정을 받으면 보험금을 지급한다고 특별히 정하고 있고, 보험기간 중 장애상태가 확정되지 않은 상태에서 보험기간이 종료된 경우에는 이러한 제3조 제1항이 우선적으로 적용되므로, 피신청인에게 보험금 지급 책임이 인정된다는 점은 달라지지 않는다.

   결국 이 사건 각 특약 제2조와 제3조 제1항을 종합적으로 해석하면, 보험기간 중 질병의 진단확정을 받았으나 보험기간이 종료될 때까지 장애가 발생하지(확정되지) 않은 경우에는 보험기간이 종료된 후 장애 판정을 받으면 피신청인은 보험금을 지급하여야 한다.

  다. 보험금 지급사유의 발생 여부

   신청인에 대한 □□안과의원의 의무기록지, 금융감독원에서 시행한 의료자문 결과 등에 의하면 이 사건 각 특약의 보험기간 중인 2015. 2. 17. 신청인이 당뇨병성 망막병증으로 진단확정된 사실, 신청인이 1급 시각장애 판정을 받은 사실, 이러한 장애와 위 질병 사이의 상당인과관계가 존재하는 사실을 인정할 수 있다.

   따라서 이 사건 각 특약에서 정한 질병고도장애생활자금, 질병중증장애생활자금의 지급사유가 발생하였으므로 피신청인은 신청인에게 이를 지급하여야 하며, 신청인이 이 사건 각 보험계약을 해지한 후 1급 시각장애 상태가 되었다고 하여 보험금을 지급할 책임이 없다고 볼 수는 없다.

4. 결론

   이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인은 이 사건 각 특약의 보험기간 중 진단확정된 질병으로 시각장애가 발생하고 제1급 장애인이 되었으므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 각 특약에서 정한 질병고도장애생활자금, 질병중증장애생활자금1515 제1보험계약 질병고도장애생활자금: 10년간 매년 5,000,000원을 보험금지급사유 발생 해당일에 지급    제2보험계약 질병고도장애생활자금: 10년간 매월 500,000원을 보험금지급사유 발생 해당일에 지급   제2보험계약 질병중증장애생활자금: 10년간 매월 1,000,000원을 보험금지급사유 발생 해당일에 지급. 을 지급할 책임이 있다. 따라서 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

<붙임>

이 사건 각 특약의 약관

□ 제1보험계약의 ｢질병고도장애생활자금 특약｣(특약1)

제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 진단확정된 질병으로 ‘장애인 복지법 시행령’ 제2조 및 ‘장애인 복지법 시행규칙’ 제2조([별표16] 참조)의 지체장애, 뇌병변장애, 시각장애, 청각장애, 언어장애, 지적장애, 신장장애, 심장장애, 간 장애, 안면장애, 장루·요루장애, 호흡기장애 중 하나 이상의 장애(단, 자폐장애, 정신장애, 간질장애 제외)가 발생하고, 1급 또는 2급 장애인(지체장애인, 뇌병변장애인, 시각장애인, 청각장애인, 언어장애인, 지적장애인, 신장장애인, 심장장애인, 간 장애인, 안면장애인, 장루·요루장애인, 호흡기장애인)이 되었을 때 최초 1회에 한하여 10년간 매년 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 보험금 지급사유 발생 해당일(단, 해당년도에 보험금 지급사유 발생일이 없는 경우에는 보험금 지급사유 발생일이 속한 달의 말일로 합니다)에 질병 고도장애(1,2급) 생활자금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)  ① 회사는 피보험자(보험대상자)의 장애상태가 확정되지 않은 상태에서 보험기간이 종료된 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일 이상 지속적으로 치료한 후 보건복지부 「장애등급 판정기준」에 정한 장애판정 시기(별표 17 참조)에 장애인 판정을 받은 경우 보험금을 지급합니다. 다만, 장애상태가 결정된 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 질병의 진단확정일부터 1년)중에 장애상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 상태를 기준으로 제2조(보험금의 종류 및 지급사유)를 적용합니다.

[별표16]

[장애인 복지법]

-2010. 4. 12. 일부개정, 시행일: 2010. 7. 1-

제2조(장애인의 정의 등) ① “장애인”이란 신체적·정신적 장애로 오랫동안 일상생활이나 사회생활에서 상당한 제약을 받는 자를 말한다.

  ② 이 법은 적용받는 장애인은 제1항에 따른 장애인 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있는 자로서 대통령령으로 정하는 장애의 종류 및 기준에 해당하는 자를 말한다.

  1. “신체적 장애”란 주요 외부 신체 기능의 장애, 내부기관의 장애 등을 말한다.

[장애인 복지법 시행령]

-(타)일부개정 2012. 1. 6. 대통령령 제23488호-

제2조(장애인의 종류 및 기준) ① 「장애인복지법」(이하 “법”이라 한다) 제2조 제2항 각 호 외의 부분에서 “대통령령으로 정하는 장애의 종류 및 기준에 해당하는 자”란 [별표16.1]에서 정한 자를 말한다.

  ② 장애인은 장애의 정도에 따라 등급을 구분하되, 그 등급은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008. 2. 29., 2010. 3. 15>

[장애인 복지법 시행규칙]

-(타)일부개정 2011. 12. 8. 보건복지부령 제92호-

제2조(장애인의 장애등급 등) ① 「장애인복지법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제2조 제2항에 따른 장애인의 장애등급은 [별표16.2]과 같다.

  ② 보건복지부장관은 제1항에 따른 장애등급의 구체적인 판정기준을 정하여 고시할 수 있다. <개정 2008. 3. 3, 2010. 3. 19>

[별표16.1] 장애인의 종류 및 기준(제2조 관련)

3. 시각장애인(視覺障礙人)

  가. 나쁜 눈의 시력(만국식시력표에 따라 측정된 교정시력을 말한다. 이하 같다)이 0.02 이하인 사람

  나. 좋은 눈의 시력이 0.2 이하인 사람

  다. 두 눈의 시야가 각각 주시점에서 10도 이하로 남은 사람

  라. 두 눈의 시야 2분의 1 이상을 잃은 사람

[별표16.2] 장애인의 장애등급표(제2조 관련)

3. 시각장애인

제1급

좋은 눈의 시력(공인된 시력표에 의하여 측정한 것을 말하며, 굴절이상이 있는 사람에 대하여는 최대 교정시력을 기준으로 한다. 이하 같다)이 0.02 이하인 사람

제2급

좋은 눈의 시력이 0.04 이하인 사람

제3급

1. 좋은 눈의 시력이 0.06 이하인 사람

2. 두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 5도 이하로 남은 사람

제4급

1. 좋은 눈의 시력이 0.1 이하인 사람

2. 두 눈의 시야가 각각 모든 방향에서 10도 이하로 남은 사람

제5급

1. 좋은 눈의 시력이 0.2 이하인 사람

2. 두 눈의 시야가 각각 정상시야의 50%이상 감소한 사람

제6급

나쁜 눈의 시력이 0.02 이하인 사람

[별표17] 보건복지부 고시 ｢장애등급 판정기준｣의 장애판정 시기

 

장애유형	장애판정 시기
지체, 시각, 청각, 언어, 지적, 안면 장애	장애의 원인 질환 등에 관하여 충분히 치료하여 장애가 고착되었을 때 진단하며, 그 기준시기는 원인 질환 또는 부상 등의 발생 후 또는 수술 후 6개월 이상 지속적으로 치료한 후로 한다. (지체의 절단장애의 경우는 예외로 한다.)

 

 

□ 제2보험계약의 ｢질병고도장애생활자금(월지급형) 특약｣(특약2)

제2조 (보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 진단 확정된 질병으로 ‘장애인 복지법 시행령’ 제2조 및 ‘장애인 복지법 시행규칙’ 제2조([별표2] 참조)의 지체장애, 뇌병변장애, 시각장애, 청각장애, 언어장애, 지적장애, 신장장애, 심장장애, 간 장애, 안면장애, 장루·요루장애, 호흡기장애 중 하나 이상의 장애(단, 자폐장애, 정신장애, 간질장애 제외)가 발생하고, 1급 또는 2급 장애인(지체장애인, 뇌병변장애인, 시각장애인, 청각장애인, 언어장애인, 지적장애인, 신장장애인, 심장장애인, 간 장애인, 안면장애인, 장루·요루장애인, 호흡기장애인)이 되었을 때 최초 1회에 한하여 10년간 매월 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 보험금 지급사유 발생 해당일(단, 해당월에 보험금 지급사유 발생일이 없는 경우에는 해당월의 말일로 합니다)에 질병 고도장애(1,2급) 생활자금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정) ① 생략(제1보험계약의 ｢질병고도장애생활자금 특약｣ 제3조 제1항과 동일)

[별표2], [별표2.1], [별표2.2], [별표3]

생략(제1보험계약 질병고도장애생활자금 특약 별표16, 별표16.1, 별표16.2, 별표17과 동일)

□ 제2보험계약의 ｢질병중증장애생활자금(월지급형) 특약｣(특약3)

제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중 진단 확정된 질병으로 ‘장애인 복지법 시행령’ 제2조 및 ‘장애인 복지법 시행규칙’ 제2조([별표2] 참조)의 지체장애, 뇌병변장애, 시각장애, 청각장애, 언어장애, 지적장애, 신장장애, 심장장애, 간 장애, 안면장애, 장루·요루장애, 호흡기장애 중 하나 이상의 장애(단, 자폐장애, 정신장애, 간질장애 제외)가 발생하고, 1급, 2급 또는 3급 장애인(지체장애인, 뇌병변장애인, 시각장애인, 청각장애인, 언어장애인, 지적장애인, 신장장애인, 심장장애인, 간 장애인, 안면장애인, 장루·요루장애인, 호흡기장애인)이 되었을 때 최초 1회에 한하여 10년간 매월 보험증권(보험가입증서)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 보험금 지급사유 발생 해당일(단, 해당월에 보험금 지급사유 발생일이 없는 경우에는 해당월의 말일로 합니다)에 질병 중증장애(1,2,3급) 생활자금으로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정) ① 생략(제1보험계약의 ｢질병고도장애생활자금 특약｣ 제3조 제1항과 동일)

[별표2], [별표2.1], [별표2.2]

생략(제1보험계약의 ｢질병고도장애생활자금 특약｣ 별표16, 별표16.1, 별표16.2와 동일)

________________________

1 이하에서는 제1보험계약과 제2보험계약을 총칭하여 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다.

2 제1보험계약의 보험기간은 2013. 6. 27～2067. 6. 27(54년)이다. 특약1의 보험기간은 ‘80세 만기’이고, 보험가입금액은 5,000,000원이다.

3 이하에서는 특약1과 특약2, 특약3을 총칭하여 ‘이 사건 각 특약’이라 한다.

4 제2보험계약의 보험기간은 2013. 12. 2～2046. 12. 2(33년)이다. 특약2는 보험기간 ‘80세 만기’, 보험가입금액 500,000원이고, 특약3은 ‘80세 만기’, 1,000,000원이다.

5 안전수동(HM: Hand Movement)이란 눈 앞에서 손을 흔들었을 때 손이 흔들리는 것을 겨우 알 정도의 시력을 의미하며, 시력이 수치로 정확히 표현되지는 않으나 0.02 이하인 상태에 해당한다.

6 특약1, 2는 ‘1급 또는 2급 장애인이 되었을 때’라고 정하고 있고, 특약3은 ‘1급, 2급 또는 3급 장애인이 되었을 때’라고 정하고 있는데, 편의상 이하에서는 ‘1·2급 장애인’이라고만 한다.

7 장애인복지법 시행규칙에서는 시각장애인의 장애등급을 1급부터 6급까지 구분하고 있는데, 이 사건 각 특약의 제2조에서는 시각장애는 물론 다른 장애에 관해서도 ‘장애가 발생한 시점’의 장애등급을 제한하지는 않고 있다.

8 특약3의 제2조는 3급 장애인을 포함하는 것 외에는 특약1 및 특약2의 제2조와 동일하게 작성되어 있다.

9 위 각주7)에서 살핀 것과 같이 이 사건 각 특약 제2조의 ‘장애의 발생’은 등급을 불문하고 동조에서 열거한 종류의 장애 상태가 된 경우를 의미하고, ‘1·2급 장애인이 된 때’는 그러한 장애가 1·2급에 해당하는 상태가 된 때를 의미하는 것으로 구별된다. 예를 들어, 피보험자의 장애가 처음에는 6급이었으나 점차 악화되어 1급에 이를 수도 있는데, 6급 장애상태가 된 때 ‘장애가 발생’한 것이고, 1·2급 장애상태에 이르렀을 때 ‘1·2급 장애인이 된 때’에 해당하게 된다.

10 이 사건에서 신청인은 2015. 2. 7. 양안 당뇨병성 망막병증 등으로 진단받은 후, 2015. 4. 24. 당시 시력이 우안 0.15, 좌안 0.15로 시각장애 5급, 2017. 6. 21. 당시 시력 우안 0.04, 좌안 안전수동(0.02 이하)로 시각장애 2급에 해당하였으며, 2017. 9. 6. 시각장애 1급(두 눈의 시력이 0.02 이하) 판정을 받았다. 즉 보험계약 해지 전 이미 신청인에게 장애인복지법시행규칙 상 5급 시각장애가 발생하였으나, 시력이 점차 악화되어 보험계약 해지 후 1·2급 시각장애인이 된 것으로 보인다.

11 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 등. 제1보험계약의 주계약 약관 제41조 제2항 및 제2보험계약의 주계약 약관 제42조 제2항에서도 “회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.”라고 작성자 불이익 원칙을 정하고 있다.

12 피신청인은 ‘질병의 진단확정과 장애가 별도의 보험사고’라는 표현을 사용하고 있는데, ‘질병의 진단확정’과 ‘장애’에 대하여 별도의 보험금이 지급되는 것은 아니므로 각각이 별개의 보험사고일 수는 없으나, 위와 같이 주장을 선해하여 살펴본다.

13 장애인복지법 제2조 제2항은 “이 법을 적용받는 장애인은 제1항에 따른 장애인 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있는 자로서 대통령령으로 정하는 장애의 종류 및 기준에 해당하는 자를 말한다.”고 하면서, 제1호에서 “신체적 장애”란 주요 외부 신체 기능의 장애, 내부기관의 장애 등을 말한다고 정의하고 있으며, 동법 시행령 제2조 제1항 및 별표1에서 장애인의 종류 및 기준을, 동법 시행규칙 제2조 제1항 및 별표1에서 장애인의 장애등급을 정하고 있다.

14 또한 만약 이 사건 각 특약 제2조에서 ‘장애 판정’을 보험금 지급사유로 정하고 있다면, 피신청인 주장과 같이 이 사건 각 특약 제3조 제1항에서는 보험기간 중 장애 판정만을 받지 못한 상태에서 보험기간이 종료된 경우 그 후 장애 판정을 받더라도 보험금을 지급하기로 정한 것으로 해석하는 것이 자연스러울 것이나, 위 가. (2)항에서 살펴본 것과 같이 이 사건 각 특약 제2조 소정의 ‘장애인이 되었을 때’란 장애인복지법에 따라 장애 판정을 받고 장애인으로 등록한 때가 아니라, 장애인복지법 및 동법 시행령, 시행규칙에서 정한 기준에 부합하는 장애를 가지게 되었을 때를 의미하여 ‘장애 판정’은 애초에 보험금 지급사유에 해당하지 않으므로, 제3조 제1항이 보험기간 중 장애 판정만을 받지 못한 경우에 관하여 정한 것이라고 보기는 어렵다.

15 제1보험계약 질병고도장애생활자금: 10년간 매년 5,000,000원을 보험금지급사유 발생 해당일에 지급

 제2보험계약 질병고도장애생활자금: 10년간 매월 500,000원을 보험금지급사유 발생 해당일에 지급

 제2보험계약 질병중증장애생활자금: 10년간 매월 1,000,000원을 보험금지급사유 발생 해당일에 지급.

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

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http://wpwsyn.tistory.com/315

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