제2018-7호] 암진단에 대해 부담보특약에 따른 면책 여부 및 보험료 납입 면제 여부

금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

 

조정일자 : 2018.4.24.
조정번호 : 제2018-7호

 

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안   건   명    암 진단에 대해 부담보특약에 따른 면책 여부 및 보험료 납입 면제 여부

신   청   인     A

피 신 청 인    B

주       문

1. 신청인은 이 사건 주계약의 보험기간 중 암으로 진단 확정되었으므로, 보험료 납입면제 대상인 이 사건 주계약 및 이 사건 암수술특약의 보험료와 관련하여 피신청인은 신청인으로부터 2015. 1. 22. 이후 지급받은 보험료를 신청인에게 반환하고, 차후 보험료 납입을 면제하라.

2. 신청인의 암진단급여금, 3대고액치료비암진단급여금, 암수술급여금 청구를 기각한다.

신 청 취 지

피신청인은 신청인에게 이 사건 암진단급여금, 3대고액치료비암진단급여금 및 암수술급여금 특약에서 정한 바에 따라 보험금을 지급하고, 이 사건 주계약 및 이 사건 암수술특약의 보험료와 관련하여 2015. 1. 22. 암 진단 이후 지급받은 보험료를 반환하며 차후 보험료 납입을 면제하라.

이       유

1. 기초 사실

  가. 보험계약의 체결 및 계약 변경

 

    (1) 보험계약 체결

     신청인은 2014. 9. 19. ▲▲대병원에서 우측 허벅지에 대한 초음파 검사를 실시하였고, 그 결과 2014. 9. 23. “허벅지 근위부의 내측 부분에서 피하조직층의 내부 혈관질을 가진 약 1.7x1.4x2.5cm 크기의 혼합성 덩어리(종양), 종양은 점액종 또는 신경성 종양의 가능성으로 병리적 임파선염 의증, 임상적 연관성 및 감별을 위해 조영 MRI 필요” 소견을 받았다. 그 후 신청인은 2014. 9. 29. 피신청인과 사이에 자신을 피보험자로 하여 ‘무배당 *** **보험계약’(이하 ‘이 사건 주계약’이라 한다)을 체결하면서 암진단급여금 특약, 3대고액치료비암진단급여금 특약 및 암수술급여금 특약(이하 암수술급여금 특약을 ‘암수술특약’이라 하며, 이들 3건의 특약을 ‘이 사건 암관련특약’이라 한다)을 부가하였다.

    (2) 계약 변경

     신청인은 2014. 10. 24. 피신청인에게 “2014. 9. 오른쪽 허벅지 부위 초음파 검사하니 지방종(피지) 확인, 수술은 필요 없고 현재 양호하며 크기 변화 관찰, 의사가 불편하면 수술하라고 함”이라는 내용을 고지하여 피신청인과 사이에 ‘오른쪽 다리에서 발생한 질병을 5년간 부담보’하는 내용으로 ‘특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특약’(이하 ‘이 사건 부담보특약’이라고 한다)을 체결하였다.

  나. 보험금 청구 및 암 진단 이후 보험료 납입면제 청구

     신청인은 2015. 1. 22. ▲▲대병원에서 오른쪽 허벅지 종양 절제 수술을 시행하여 ‘소포성 림프종 등급Ⅰ, 하지의 림프절(C8204)’ 진단을 받았고, 2017. 6. 20. 이 사건 암관련특약에서 정하는 보험금을 청구하였으며, 2018. 4. 이 사건 주계약 및 암수술특약에서 정한대로 암 진단 이후 보험료 납입면제를 주장하며 2015. 1. 22. 이후 지급한 이 사건 주계약 및 암수술특약 보험료의 반환과 차후 보험료 납입을 면제할 것을 청구하였다.

  다. 보험약관

     이 사건 보험계약의 약관은 <붙임>과 같다.

2. 당사자 주장

  가. 신청인의 주장

     ▲▲대병원에서 2015. 1. 22. 수술 및 암 진단확정을 받았으므로 피신청인은 이 사건 암관련특약에서 정한 보험금을 지급하여야 하고, 지방종과 림프종은 상관관계가 희박하여 이 사건 부담보특약 제2조 제1항의 “회사가 지정한 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금지급사유가 발생한 경우”로 볼 수 없으므로 이 사건 보험금 청구에 대하여 피신청인은 면책을 주장할 수 없다.

     또한 주계약 약관 제28조 제1항 제1호에 의하면 보험기간 중 암보장개시일 이후 암으로 진단 확정되었을 때에는 차회 이후의 보장보험료 납입을 면제한다고 정하고 있으므로 피신청인은 2015. 1. 22. 암 진단 이후에 지급받은 보험료를 반환하여야 하며, 차후 신청인의 보험료 납입을 면제하여야 한다.

  나. 피신청인의 주장

     계약 변경시 신청인으로부터 오른쪽 다리 부위 지방종 진단 사실을 고지받고 이 사건 부담보특약을 체결하였는데, 동 특약 제2조 제1항 제1호에 의하면 별표35-1 특정부위분류표 중에서 회사가 지정한 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생한 경우 회사는 보험금을 지급하지 않는다고 정하고 있고, 신청인은 오른쪽 다리 부위에 림프종 진단을 받았으므로 피신청인은 이 사건 암관련특약에 따른 보험금을 지급할 책임이 없다.

     또한, 보험료 납입면제는 보험금과 같은 성질의 급부이므로 이 사건 암관련특약의 보험금 지급책임이 없는 이상 신청인의 보험료 납입 또한 면제될 수 없다.

  다. 다툼이 없는 사실

     신청인이 2015. 1. 22. ▲▲대병원에서 오른쪽 허벅지 종양 절제 수술 후 실시한 조직검사를 통해 ‘소포성 림프종’으로 진단된 것이 보험약관상 ‘암의 진단확정’에 해당하는 점에 관해서는 당사자 사이에 다툼이 없다.

3. 위원회 판단

     이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여, (1) 우선 신청인의 이 사건 암관련특약에 따른 보험금 청구에 대하여 피신청인이 이 사건 부담보특약에 의해 면책되는지 여부를 살펴본 후, (2) 신청인의 암 진단 이후 보험료 납입면제 청구에 대하여도 피신청인이 거절할 수 있는지에 관해서 살펴본다.

  가. 피신청인이 이 사건 부담보특약에 의해 면책되는지 여부

  

     신청인은 2014. 10. 24. 피신청인과 사이에 이 사건 부담보특약을 체결하였고, 2015. 1. 22. ▲▲대병원에서 종양 절제 수술 후 암 진단을 받았으며 ▲▲대병원 의무기록에 따르면 ‘우측 허벅지 종양 3x3 절제 및 생검’이라고 기재되어 있는데, 이와 관련해서 피신청인이 이 사건 부담보특약을 이유로 면책을 주장할 수 있는지 여부가 문제된다.

     이 사건 부담보특약 제2조 제1항에 따르면, 부담보 범위를 ‘신체부위’로 지정한 경우에는 그 신체부위에 발생한 질병 또는 그 질병의 전이로 인하여 다른 신체부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하면 피신청인이 면책을 주장할 수 있으며, 부담보 범위가 ‘질병’으로 지정된 경우에는 그 질병을 직접적인 원인으로 보험금지급사유가 발생하면 피신청인이 면책을 주장할 수 있다. 한편, 부담보 범위를 ‘신체부위’로 지정할 때는 별표35-1 특정부위 분류표에 따라 지정해야 하는데, 2014. 10. 24. 체결된 이 사건 부담보특약에서는 ‘질병’이 아닌 ‘신체부위’를 기준으로 ‘오른쪽 다리’를 부담보 범위로 설정하였다.

     신청인이 2015. 1. 22. ▲▲대병원에서 오른쪽 허벅지 종양 절제 수술을 받은 후 진단받은 ‘소포성 림프종’은 이 사건 부담보특약 제2조 제1항 제1호에서 정하고 있는 ‘회사가 지정한 부위에 발생한 질병’인 ‘오른쪽 다리에 발생한 질병’에 해당하므로, 신청인의 수술 및 암 진단으로 인한 이 사건 암진단급여금, 3대고액치료비암진단급여금 및 암수술급여금 청구에 대하여 피신청인은 부담보 부위인 ‘오른쪽 다리’에서 발생한 ‘림프종’을 직접적인 원인으로 보험금지급사유(암진단 및 암수술)가 발생하였음을 이유로 면책을 주장할 수 있다.

     이와 관련해서 신청인은 2018. 1. 3. 작성된 ▲▲대병원 소견상 지방종과 림프종의 상관관계가 없다는 점을 근거로 이 사건 부담보특약 제2조 제1항의 “직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금지급사유가 발생한 경우”로 볼 수 없다고 주장하고 있다. 살펴보면, 이 사건 부담보특약 제2조 제1항 제1호는 “회사가 지정한 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급하지 않습니다.”라고 정하고 있으므로, 약관 해석상 이 사건에서는 오른쪽 다리에서 발생한 림프종을 직접적인 원인으로 림프종의 진단확정 및 수술이 이루어졌는지를 검토하여야 하며, 지방종과 림프종 사이의 인과관계를 검토할 필요는 없는 것으로 판단된다.

  나. 암 진단 이후 보험료 납입면제 청구에 대한 판단

  

     이 사건 주계약 약관을 살펴보면, (1) 제28조 제1항 제1호는 보험기간 중에 암보장개시일 이후 제3조(암 등의 정의 및 진단확정)에서 정한 암으로 진단 확정되었을 때 차회 이후의 보장보험료 납입을 면제한다고 정하고 있고, (2) 제3조 제6항에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 정하고 있다. 또한, 암수술특약 제11조에서는 특약에서 정하지 아니한 사항은 이 사건 주계약 약관을 준용한다고 정하고 있는데, 신청인은 2015. 1. 22. ▲▲대병원에서 암 진단을 받았으므로 2015. 1. 22. 이후의 이 사건 주계약 및 암수술특약11 신청인의 2015. 1. 22. 암 진단은 이 사건 암진단특약 및 3대고액치료비암진단특약의 특약보험료 납입면제사유에 해당하지 않음은 비교적 명확하다. 해당 약관 조항은 다음과 같다. (1) 암진단특약 제7조(특약보험료의 납입면제) ①회사는 피보험자에게 보험료 납입기간 중에 아래사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 보험사고가 발생하고 계약이 소멸하지 않은 경우에는 해당 피보험자의 차회 이후의 보장보험료 납입을 면제하여 드립니다. (단, 갱신형 계약의 경우에는 보장보험료를 납입면제하여 지급하지 않습니다.)     1. 보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 장해분류표【별표1】에서 정한 각 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때.     2. 보험기간 중에 진단확정 된 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다)으로 장해분류표【별표1】에서 정한 각 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때. (2) 3대고액치료비암진단특약 제7조(특약보험료의 납입면제) ①회사는 피보험자에게 보험료 납입기간 중에 아래사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 보험사고가 발생하고 계약이 소멸하지 않은 경우에는 해당 피보험자의 차회 이후의 보장보험료 납입을 면제하여 드립니다.     1. 보험기간 중에 암보장개시일이후 “3대고액치료비암 이외의 암”으로 진단 확정되었을 때. (“3대고액치료비암 이외의 암”이란 보통약관 제3조(암등의 정의 및 진단확정)에서 정한 암 중에【별표8】“3대고액치료비암 분류표”에서 정한 악성신생물(암)을 제외한 암을 말합니다.) 보험료의 납입면제를 주장할 수 있는지 여부가 문제된다.

  

     이와 관련해서 피신청인은 신청인의 이 사건 암관련특약에 따른 보험금 청구가 이 사건 부담보특약 제2조 제1항 제1호에 의하여 면책되며, 보험료 납입면제는 보험금과 같은 성질의 급부이므로 이 사건 암관련특약의 보험금 지급책임이 없는 이상 신청인은 2015. 1. 22. 이후의 보험료 납입면제도 주장할 수 없다고 항변한다. 그러나 이 사건 주계약 약관 제28조 제1항 제1호의 가목 및 나목에서는 보험료 납입면제가 적용되지 않는 예외사유를 정하고 있는데, 이 사건 부담보특약에 의하여 피신청인이 면책되는 경우에는 보험료 납입면제를 하지 않는다는 내용은 확인되지 않는다.

     한편, ①청구의 주체 측면에서도 보험료 납입면제 청구는 보험료 납입 의무를 부담하는 보험계약자가, 보험금 청구는 보험금 청구권을 행사할 수 있는 보험수익자가 할 수 있다는 점, ②보험료 납입면제를 통하여 보험계약자가 얻을 수 있는 경제적 효과는 보험수익자에게 지급되는 보험금과 다르다는 점, ③보험료 납입기간과 보험기간은 항상 일치하지 않는다는 점에서 보험료 납입면제와 보험금 지급은 명확히 구분되어야 한다. 또한, 이 사건 주계약은 상해보험이며 보험금 지급사유를 정한 약관 조항22 제4조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.   1. 보험기간 중 상해로 장해분류표【별표1】에서 정한 각 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 경우  : 일반상해후유장해 가입금액 전액을 고도후유장해 보험금으로 지급합니다.   2. 보험기간 중 상해로 장해분류표【별표1】에서 정한 각 장해지급률이 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 : 일반상해후유장해 가입금액에 【별표1】의 각호에 정한 지급률을 곱하여 산출한 금액을 일반후유장해보험금으로 지급합니다.을 보면 암을 보장하지 않고 있음에도, 암 진단확정시 보험료 납입면제를 하고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 비록 암을 직접적으로 보장하지 않더라도 피보험자에게 암 진단 등 건강상태 악화가 확인되었을 때 보험계약자에게 제공하는 혜택의 일종으로 차후 보험료 납입을 면제한다는 취지로 볼 수 있다. 따라서 보험금 지급사유의 발생요건과 보험료 납입면제의 그것은 서로 구분된다고 보아야 할 것이다. 그렇다면 이 사건 주계약 약관 제28조 제1항 제1호에서 정한 피보험자의 암 진단확정이라는 요건이 충족되면, 이 사건 부담보특약에 의하여 피신청인에게 보험금 지급책임이 없는 것과는 무관하게 신청인의 보험료 납입이 면제되어야 한다.

  

     따라서 신청인의 암 진단일인 2015. 1. 22. 이후 피신청인이 신청인으로부터 지급받은 이 사건 주계약 및 암수술특약 보험료를 신청인에게 반환하여야 하고 차후 신청인의 보험료 납입을 면제하여야 한다.33 보험료 납입면제시기와 관련하여 논란이 있을 수 있으나, 대법원 2007. 12. 28. 선고 2005다63221 판결에서는 보험약관에서 ‘피보험자가 사망 또는 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 경우에는 차회 이후 보험료 납입을 면제한다’고 정하고 있는 경우, 보험료는 보험수익자 또는 보험계약자의 보험료 납입면제 청구시점과 상관없이 피보험자에게 그와 같은 장해상태가 발생한 다음의 보험료 납입기일부터 면제된다고 판시하고 있다.

4. 결론

     이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 신청인의 이 사건 암진단급여금, 3대고액치료비암진단급여금 및 암수술급여금 청구에 대하여 피신청인은 이 사건 부담보특약 제2조 제1항 제1호에 따라 면책을 주장할 수 있으나, 신청인의 암 진단 이후 이 사건 주계약 및 암수술특약 보험료 납입면제 청구는 이유 있으므로 신청인의 분쟁조정신청을 일부인용하여 주문과 같이 결정한다.44 이 사건에서 보험계약체결 이후 신청인이 2014. 10. 24. 오른쪽 허벅지 부위 지방종을 고지하여 이 사건 부담보특약이 체결되었는데, 신청인의 위 고지를 일종의 ‘사후고지’로 보아 고지의무(약관상 계약전 알릴의무) 위반이 치유된다고 볼 수 있는지에 관해서 의문이 제기될 여지도 있으므로 이에 관하여 간략히 살펴보기로 한다. 고지의무를 이행하는 시기에 관해서 이 사건 주계약 약관 제15조는 ‘청약할 때’로 정하고 있고, 상법 제651조는 ‘보험계약당시’로 정하고 있어, 보험계약이 성립된 후의 고지는 약관이나 상법에서 정한 고지의무 이행에 해당하지 않는다. 또한 ① 고지의무의 대상인 ‘중요한 사항’을 통해 보험자가 보험계약의 체결 여부를 판단하는 점, ② 보험자가 보험계약을 체결하기로 한 경우에도 고지한 사항을 기초로 보험료의 수준이나 특별한 면책조항을 부가하는 등 보험자가 보험계약의 내용을 결정하는 점을 고려하면, 위험측정이라는 고지의무제도의 본질상, 보험계약이 체결된 후에 ‘중요한 사항’을 고지한다고 하여 기존의 고지의무 위반이 치유된다고 볼 수도 없다. 다만 이 사건에서는 피신청인이 사후고지를 받고 계약을 해지하는 대신 이 사건 부담보특약을 체결하는 내용으로 계약을 변경하였으므로, 고지의무 위반을 이유로 한 해지권 행사를 포기한 것으로 볼 수 있다.  

 

< 붙임 >

이 사건 보험약관

□ 주계약 약관

제28조(보험료의 납입면제)

  ① 회사는 피보험자에게 보험료 납입기간 중에 아래사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 보험사고가 발생하고 계약이 소멸하지 않은 경우에는 해당 피보험자의 차회 이후의 보장보험료 납입을 면제하여 드립니다.

   1. 보험기간 중에 암보장개시일(암에 대한 회사의 보장개시일은 보통약관 제24조(보험나이 등)에 따라 계산된 피보험자의 만나이가 15세미만인 때에는 계약일로부터 하고, 15세이상인 때에는 보험계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난날의 다음날로부터합니다.) 이후 제3조(암등의 정의 및 진단확정)에서 정한 암으로 진단 확정 되었을 때. 단, 다음의 경우에는 보험료 납입을 면제하여 지급하지 않습니다.

    가. 피보험자가 제3조(암등의 정의 및 진단확정)에서 정한 제자리암 또는 기타 피부암 또는 경계성종양 또는 갑상선암으로 진단이 확정되었을 때

    나. 제24조(보험나이 등)에 따라 계산된 피보험자의 만나이가 15세 이상인 때에는 보험계약일로부터 90일 이내에 제3조(암등의 정의 및 진단확정)에서 정한 암으로 진단이 확정되었을 때

  ⑨ 회사는 제1항에 따라 보장보험료 납입면제가 된 경우에 차회이후의 적립보험료 납입을 중지하여 드립니다.

□ 암수술급여금 특별약관

제11조(준용규정)

  이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관의 규정을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 보상하는 손해55 이 사건 약관은 ‘보상하는 손해’ 등의 문언을 사용하고 있으나, 이 사건 분쟁과 관련된 보험계약의 내용은 보험사고로 발생한 손해의 정도에 따라 지급되는 보험금이 결정(보상)되는 손해보험과 달리 미리 약정된 금액을 지급하는 정액보험적 성질을 지니고 있는바, 정액보험의 경우에는 보험사고가 곧 보험금 지급사유이므로 ‘보험금 지급사유’로 표현하는 것이 보다 정확하다고 하겠다. 따라서 향후 관련 문언을 수정하는 등으로 약관을 개정할 필요가 있다. 에 해당하는 보통약관 제4조(보험금의 지급사유), 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유), 보통약관 제10조(중도인출금 및 만기환급금의 지급)에 대한 규정은 적용하지 않습니다.

□ 특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 특별약관

제1조(특약의 체결 및 효력)

  ① 이 특별약관은 보험계약(보험약관66 여기의 ‘보험약관’은 ‘보통약관’의 오기인 것으로 판단되므로 이 역시 개정을 요한다.을 말하며, 특별약관이 부가된 경우에는 특별약관을 포함합니다. 이하 같습니다.)을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 보험회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 보험계약자의 청약과 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다. (이하 특별약관은 “특약”, 보험회사는 “회사”라 합니다)

제2조(특별면책(회사가 보험금을 지급하지 않는)조건의 내용)

  ① 이 특약에서 정한 회사가 보험금을 지급하지 않는 기간 중에【별표35-1】(특정부위분류표) 및【별표35-2】(특정질병 분류표)중에서 다음 각호의 질병을 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금지급사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지급하지 않습니다. 다만 질병으로 인하여 사망하거나 또는 그 질병이 치유된 후 직접결과로써 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라고 합니다)되어【별표1】(장해분류표)에서 정한 지급률이 80%이상 장해지급률에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 그러하지 않습니다.

   1. 회사가 지정한 부위(이하 “특정부위”라고 합니다)에 발생한 질병(【별표35-1】(특정부위분류표)) 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 않습니다)

   2. 회사가 지정한 질병(이하 “특정질병”이라고 합니다)(【별표35-2】(특정질병분류표))

[별표35-1] 특정부위 분류표

 

구분	특정부위
45	오른쪽 다리(오른쪽 고관절 제외, 오른발 포함)

 

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1 신청인의 2015. 1. 22. 암 진단은 이 사건 암진단특약 및 3대고액치료비암진단특약의 특약보험료 납입면제사유에 해당하지 않음은 비교적 명확하다. 해당 약관 조항은 다음과 같다.

 (1) 암진단특약 제7조(특약보험료의 납입면제) ①회사는 피보험자에게 보험료 납입기간 중에 아래사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 보험사고가 발생하고 계약이 소멸하지 않은 경우에는 해당 피보험자의 차회 이후의 보장보험료 납입을 면제하여 드립니다. (단, 갱신형 계약의 경우에는 보장보험료를 납입면제하여 지급하지 않습니다.)

 1. 보험기간 중에 상해의 직접 결과로써 장해분류표【별표1】에서 정한 각 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때.

 2. 보험기간 중에 진단확정 된 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다)으로 장해분류표【별표1】에서 정한 각 장해지급률이 80%이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때.

 (2) 3대고액치료비암진단특약 제7조(특약보험료의 납입면제) ①회사는 피보험자에게 보험료 납입기간 중에 아래사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 보험사고가 발생하고 계약이 소멸하지 않은 경우에는 해당 피보험자의 차회 이후의 보장보험료 납입을 면제하여 드립니다.

 1. 보험기간 중에 암보장개시일이후 “3대고액치료비암 이외의 암”으로 진단 확정되었을 때. (“3대고액치료비암 이외의 암”이란 보통약관 제3조(암등의 정의 및 진단확정)에서 정한 암 중에【별표8】“3대고액치료비암 분류표”에서 정한 악성신생물(암)을 제외한 암을 말합니다.)

2 제4조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자에게 다음 중 어느 하나의 사유가 발생한 경우에는 보험수익자에게 약정한 보험금을 지급합니다.

 1. 보험기간 중 상해로 장해분류표【별표1】에서 정한 각 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 : 일반상해후유장해 가입금액 전액을 고도후유장해 보험금으로 지급합니다.

 2. 보험기간 중 상해로 장해분류표【별표1】에서 정한 각 장해지급률이 80% 미만에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 : 일반상해후유장해 가입금액에 【별표1】의 각호에 정한 지급률을 곱하여 산출한 금액을 일반후유장해보험금으로 지급합니다.

3 보험료 납입면제시기와 관련하여 논란이 있을 수 있으나, 대법원 2007. 12. 28. 선고 2005다63221 판결에서는 보험약관에서 ‘피보험자가 사망 또는 제1급 내지 제3급의 장해상태가 되었을 경우에는 차회 이후 보험료 납입을 면제한다’고 정하고 있는 경우, 보험료는 보험수익자 또는 보험계약자의 보험료 납입면제 청구시점과 상관없이 피보험자에게 그와 같은 장해상태가 발생한 다음의 보험료 납입기일부터 면제된다고 판시하고 있다.

4 이 사건에서 보험계약체결 이후 신청인이 2014. 10. 24. 오른쪽 허벅지 부위 지방종을 고지하여 이 사건 부담보특약이 체결되었는데, 신청인의 위 고지를 일종의 ‘사후고지’로 보아 고지의무(약관상 계약전 알릴의무) 위반이 치유된다고 볼 수 있는지에 관해서 의문이 제기될 여지도 있으므로 이에 관하여 간략히 살펴보기로 한다. 고지의무를 이행하는 시기에 관해서 이 사건 주계약 약관 제15조는 ‘청약할 때’로 정하고 있고, 상법 제651조는 ‘보험계약당시’로 정하고 있어, 보험계약이 성립된 후의 고지는 약관이나 상법에서 정한 고지의무 이행에 해당하지 않는다. 또한 ① 고지의무의 대상인 ‘중요한 사항’을 통해 보험자가 보험계약의 체결 여부를 판단하는 점, ② 보험자가 보험계약을 체결하기로 한 경우에도 고지한 사항을 기초로 보험료의 수준이나 특별한 면책조항을 부가하는 등 보험자가 보험계약의 내용을 결정하는 점을 고려하면, 위험측정이라는 고지의무제도의 본질상, 보험계약이 체결된 후에 ‘중요한 사항’을 고지한다고 하여 기존의 고지의무 위반이 치유된다고 볼 수도 없다. 다만 이 사건에서는 피신청인이 사후고지를 받고 계약을 해지하는 대신 이 사건 부담보특약을 체결하는 내용으로 계약을 변경하였으므로, 고지의무 위반을 이유로 한 해지권 행사를 포기한 것으로 볼 수 있다.

5 이 사건 약관은 ‘보상하는 손해’ 등의 문언을 사용하고 있으나, 이 사건 분쟁과 관련된 보험계약의 내용은 보험사고로 발생한 손해의 정도에 따라 지급되는 보험금이 결정(보상)되는 손해보험과 달리 미리 약정된 금액을 지급하는 정액보험적 성질을 지니고 있는바, 정액보험의 경우에는 보험사고가 곧 보험금 지급사유이므로 ‘보험금 지급사유’로 표현하는 것이 보다 정확하다고 하겠다. 따라서 향후 관련 문언을 수정하는 등으로 약관을 개정할 필요가 있다.

6 여기의 ‘보험약관’은 ‘보통약관’의 오기인 것으로 판단되므로 이 역시 개정을 요한다.

 

 

출처: 금감원 분쟁조정사례집

출처링크: http://www.fcsc.kr/

 

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금감원 자료가 검색도 보기도 어려워

봄이아빠가 개인적으로 공부하기 위해

보험부분만 발취해서 다시올린 자료입니다.

 

<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/522

 

<다른 가계부관련 시리즈 보기> - 링크클릭

http://wpwsyn.tistory.com/315

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