■ 무배당의료비보장특약(갱신형) 약관
제7조(특약의 보험기간)
제1항 이 특약의 보험기간은 3년 만기 갱신으로 하되, 회사는 갱신시 회사가 정한 방법에 따라 보험기간을 변경하여 적용할 수 있습니다.
제11조(”입원의 정의”와 장소)
이 특약에 있어서 “입원:”이라 함은 의료법 제2조(의료인) (중략)가 보험대상자의 지병 또는 재해를 직접적인 목적으로 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 국민건강보험법 제 40조(요양기간)의 규정에 의한 국내의 병원 또는 의원에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제13조(“실손의료비”및 “보상대상의료비”의 정의 및 범위
제1항. 이 특약에서 :실손의료비”라 함은 입원, 통원 또는 처방조제로 인하여 국민건강보험법에 따라 발생한 의료비중 다음의 제1호 내지 제3호를 합한 금액으로 병원 또는 약국에 실제로 지불한 의료비를 말합니다.
제1호. 국민건강보험법상 요양급여중 본인부담금
제2호. 요양급여부분에 해당되지 않는 의료비
제3호. 의사의 처장전에 으한 약국 조제료 및 약제비로서 제1호 및 제2호에 해당하는 의료비
제2항. 제1항에도 불구하고 “보상대상의료비”란 실손의료비 중 다음에서 정한 사항을 제외한 의료비를 말합니다.
제1호. 국민건강보험법 제40조(요양기관)에서 정한 치과병원, 치과의원, 종합병원의 치과 또는 한방병원, 한의원, 요양병원의 한방에서 발생한 비급여 의료비
제2호. 자동차보험, 산업재해보험 및 국민건강보험법 이외의 타 법령에 의해 보상받은 의료비
제3항. 제5차 개정 한국표준질별.사인분류 중 다음에 해당하는 경우를 치료하기 위한 의료비
가. 비만(E66)
나. 정신 및 행동장애(F00~F99)
다. 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환
- 비뇨기계의 기타장애 (N39)
- 상세불명의 요실금 (R32)
- 치질 (II84)
- 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공) (K60)
- 항문 및 직장부의 고름집(농양) (K61)
- 항문 및 직장의 기타질환 (K62)
라. 여성 생식기의 비염증성 장애
- 습관적 유산자 (N96)
- 여성 불입증 (N97)
- 인공 수정과 관련된 합병증 (N98)
마. 임신 출산 및 산후기(O00~O99)
바. 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00~Q99)
사. 생식과 관련된 상황에서 보건서비스와 접하고 있는 사람
(Z30~Z39)
제4항. 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 및 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 피로, 권태, 심신허약, 주근깨, 점(모반), 여드름등
나. 발기부전, 불감증, 단순포경, 단순코골음, 검열반 등
제5항. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 상꺼풀수술(이중검수술), 코 성형수술(융비술), 유방확대,축소술,
지방흡입술, 주름살제거술 등
나 . 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수수로서
시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
라. 안경. 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
제6항. 질병 또는 재해를 치료목적으로 하지 않는 건강검진 및
예방접종, 보조생식술(체내/체외 인공수정포함), 불입수술
등을 포함한 예방진료비
제7항. 보험대상자(피보험자)의 자해, 자살미수,, 형법상의
범죄행위, 폭력행위
제8항. 영양제, 종합비타민제, 호르몬, 미용치료의 목적이 혼재
되어 있는 약제등 투약비용, 보완 대체의료관련 비용
(예:스포츠의학 스트레칭, 카이로프락틱, 이완요법,
명상요법, 그림요법, 테이핑요법 등)
제9항. 기타 아래의 경우를 치료하기 위한 치료비
가. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등
진료재료의 구입및 대체비용
나. 마약, 습관성 의약품 및 알코올 중독,
인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 경우
(단. 의료법에서 정한 의료인이 진료상 또는 치료중
혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로
확인되는 경우는 제외)
다. 진료와 무관한 경우
(간병비, TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적
소견과 관련없는 검사비용)
■ 보험금 지급기준표
□ 입원의료비보상책임액(약관 제14조 제1항 제1호)
1. 지급사유 : 피보험자(보험대상자)에게 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외) 또는 보험기간 중 재해가 발생하고 그 치료를 직접목적으로 입원하여 보상 대상의료비가 발생하였을 때
2. 지급금액 : 입원하여 발생한 보상대상의료비의 80% (상급병실차액의 경우는 50%)
단, 상급병실차액의 50%는 1일 평균 8만원을 한도로 하며, 입원의료비 보상책임액은 합산하여 연간 3,000만원을 한도로 함
□ 통원의료비보상책임액(약관 제14조 제1항 제2호)
1. 지급사유 : 피보험자(보험대상자)에게 질병(다만, 보험계
약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여
진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외) 또는 보험기간 중
재해가 발생하고 그 치료를 직접목적으로 통원에 의한
보상대상의료비가 발생하였을 때
2. 지급금액 : 통원 1회당 5,000원을 공제한 금액의 80%
단, 통원 1회당 10만원, 연간 180회를 한도로 함
□ 처방조제비보상책임액(약관 제14조 제1항 제3호)
1. 지급사유 : 피보험자(보험대상자)에게 질병(다만, 보험계
약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여
진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외) 또는 보험기간 중
재해가 발생하고 그 치료를 직접목적으로 처방조제에 의
한 보상대상의료비가 발생하였을 때
2. 지급금액 : 처방전당 3,000원을 공제한 금액의 80%
단, 처방전당 5만원, 연간 180회를 한도로 함
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주) 1. 보험료 납입기간 중 주계약의 보험료 납입이 면제되었다 하더라도 이 특약은 보험료의 납입을 면제하여 드리지 아니합니다.
2. 각 보상대상의료비에 대하여 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 약관 제16조(다수보험의 처리)에 의한 금액을 보상책임액으로 지급합니다.
3. 입원의료비보상책임액의 연간 지급한도는 보험금 지급사유 발생일이 매년 계약해당일부터 1년 이내에 해당하는 입원의료비보상책임액을 기준으로 적용합니다.
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