반응형
<요약>
-
일반상해입원의료비 보상은 사고일로부터 365일을 한도(퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 발병으로 간주)
-
병실료차액의 경우 50% 해당액(특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준)
-
국민건강보험을 적용받지 못한 경우 의료비 총액의 40% 해당액 지급
-
면책 - 하단 약관참조
[자세한 내용은 아래 전문 참조]
제1조(보상하는 손해)
-
회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다)으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용(단, 병실료 차액의 경우 50% 해당액)의 100% 해당액을 1질병당 1억원 한도로 질병입원의료비(이하 「의료비」라 합니다)를 수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급하여 드립니다. 병실료차액이란 실제 사용병실료(특실 또는 1인실을 사용한 경우는 2인실의 병실료를 기준으로 합니다)와 기준병실료(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험 환자에게 적용하는 기준병실료를 말합니다)의 차액을 말합니다.
-
회사는 1에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 피보험자가 부담하는 비용의 40% 해당액을 1질병당 1억원을 한도로 보상하여 드립니다.
-
1 및 2에도 불구하고 동일질병 또는 하나의 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병으로 2회이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 질병으로 봅니다)으로 인한 의료비의 보상한도는 발병일로부터 365일을 한도로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 입원이라도 의료비가 지급된 최종입원의 퇴원일로부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운 발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.
-
피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간 만료전 최종 발병일로부터 계속중인 입원기간에 대한 의료비를 365일 한도로 보상하여 드립니다.
-
1, 2 및 3에도 불구하고 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원하거나, 질병의 치료 중에 발병된 합병증 또는 새로이 발견된 질병의 치료가 병행되는 때에는 동일질병으로 간주하여 보상하여 드립니다.
-
의료비에 대하여 보험금을 지급할 다수의 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 이 계약의 의료비를 초과하였을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
제2조(보상하지 아니하는 손해)
-
회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.① 피보험자의 고의② 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급함.③ 계약자의 고의④ 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고⑤ 위 ④ 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염⑥ 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용⑦ 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 의료비의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.
-
회사는 【별표 35】(질병입원의료비Ⅰ(3)(365일 한도)에서 보상하지 아니하는 질병)에 해당하는 질병으로 인한 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
-
회사는 아래에 정한 사유로 발생한 질병입원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다.① 한약재 등의 보신용 투약비용② 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비③ 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종④ 주근깨, 점, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부질환⑤ 질병을 동반하지 않는 포경수술⑥ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용⑦ 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 및 비만치료비⑧ 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 이유가 없는 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용⑨ 사고(급격하고도 우연한 외래의 사고를 말함)로 상해를 입고 그 직접적인 결과로 인한 치료비 및 그 합병증의 치료비
제3조(보험금 등 청구시 구비서류)
-
계약자, 피보험자 또는 수익자가 보험금 또는 해약환급금을 청구할 때에는 다음 서류를 제출하여야 합니다.① 청구서(회사양식)② 사고증명서(입원의료비 명세서 및 영수증 등)③ 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관발생 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)④ 기타 수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
-
병원 또는 의원에서 1 ②의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관이어야 합니다.
제4조(특별약관의 소멸)
이 특별약관의 피보험자가 사망하였을 경우에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 해당 피보험자의 이 특별약관의 사망 당시 책임준비금을 수익자에게 지급하여 드리고, 해당 피보험자에 대한 이 특별약관은 소멸됩니다.
제5조(준용규정)
이 특별약관 및 질병관련 특별약관 일반조항에서 정하지 아니한 사항은 보통약관 제1장(보통약관의 일반조항) 및 제2장(신체관련 보통약관)을 따릅니다.
【별표 35】질병입원의료비Ⅰ(3)(365일 한도)에서 보상하지 아니하는 질병
약관에서 면책질병으로 규정하는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2007-4호, 2008.1.1 시행)
중 다음에 적은 질병을 말합니다.
-
정신과 질환 및 행동장애(F00-F99). 단, 치매(F00-F03)는 보상
-
치질, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문관련질환I84 치질K60 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공)K61 항문 및 직장부의 고름집(농양)K62 항문 및 직장의 기타 질환N39 비뇨기계통의 기타 장애
-
치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00-K08) - 입원만 있음, 통원에 없음
-
여성생식기의 비염증성 장애N96 습관성 유산자N97 여성 불임증N98 인공 수정과 관련된 합병증
-
임신, 출산 및 산후기(O00-O99). 단, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상
-
선천성기형, 변형 및 염색체 이상(Q00-Q99)
제6차 개정이후 한국표준질병∙사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
<출처> 081201~090119 무배당 카네이션하나로보험 장기보험 약관
-----------------------------
<보험약관 이해하는법 시리즈정리> - 아래 링크클릭
01] 보험약관을 이해하는법
02] 보험 특약별 설명
03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>
04] 주요 분쟁조정조정사례
05] 자주 인용되는 주요 판례정리
<가계부관련 시리즈 보기> - 아래 링크클릭
01] <순자산 10억달성후 그간의 경험을 공유합니다. 시리즈>
02] <사교육 없이 명품 육아하기 시리즈>
03] <통신비 지출 줄이기 시리즈>
04] <차량관리비 줄이기 시리즈>
05] <보험료 줄이기 시리즈>
06] <포장이사 똑똑하게 하기 시리즈>
반응형
'<<보험관련>> > 보험약관' 카테고리의 다른 글
| 실비약관] 일반상해의료비담보(1천만원 한도)(갱신형) 특별약관의 정의와 해설의 정의와 해설 (0) | 2020.02.09 |
|---|---|
| 실비약관] 질병통원의료비담보(30만원한도 5000원공제)(갱신형) 특별약관의 정의와 해설 (0) | 2020.02.09 |
| 200101 현대해상 (무)굿앤굿어린이종합보험Q(Hi2001) 계약전환 특별약관 발취 (0) | 2020.01.20 |