약관해설1907] 이차암진단비보장 특별약관의 정의와 해설

 

제1조(회사의 보장개시) 

1. 회사는 암진단비(유사암제외)보장 특별약관  제1조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제2항에서 정한 암보장개시일 이후부터 이 특별약관에 대한 보장을 합니다.  제1항에도 불구하고  제2조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한「이차암」에 대한 보장개시는「일차암」의 진단확정일부터 그날을 포함하여 1년(12개월)이 지난날의 다음날(이하「이차암보장개시일」이라 합니다)로 합니다.
2. 제2항에서 일차암이라  함은 제1항의 암보장개시일 이후에 진단확정된「암」을 말합니다.

   

 

제2조(보험금의 지급사유)

1. 회사는 이차암보장개시일이후「이차암」으로 진단확정 되었을 때에는 보험수익자에게 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 가입금액을 이차암진단비로 지급합니다.  제1항에서「이차암」이라함은 이차암보장개시일 이후「일차암」으로 진단확정된 기관(organ)(【별표24(기관(organ)분류표】참조)과 다른 기관(organ)에「원발암」이나「전이암」으로 진단확정된「암」을 말합니다.  제2항에서「원발암」이란  원발부위에 발생한 암으로「일차암」과 다른 조직병리학적 특성(Histopathological appearance)을 가진「암」을 말합니다.
2. 제2항에서「전이암」이란 원발부위의 암세포가 새로운장소로 퍼져(침윤 또는 원격전이) 다시 그곳에서 자리를 잡고, 계속적인 분열과 성장과정을 거쳐 증식하는「암」을 말합니다.
3. 피보험자가 이차암보장개시일 이후에 사망하고 그 후에 이차암으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 제1항의 이차암진단비를 지급합니다.

 

제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 이차암보장개시일의 전일 이전에「암」으로 진단확정 받았을 경우에 계약자는 진단확정일부터 그 날을 포함하여 90일이내에 이 특별약관을 취소할 수 있으며, 이 경우「일차암」진단확정일 시점의 이 특별약관의 책임준비금을 돌려드립니다. 다만, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.
2. 「일차암」으로  진단확정된 이후 이차암보장개시일부터 5년이 지나는 동안 그「일차암」으로 인하여 추가 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우, 이차암보장개시일부터 5년이 지난 이후「일차암」과 동일한 기관(organ)(【별표24(기관(organ)분류표】참조)에「암」으로 진단확정된 경우에는 이차암으로 간주하여 제2조(보험금의 지급사유) 제1항에 따라 보상합니다.
3. 제1항에서 계약자가 계약의 취소를  선택하지 않은 때에는 이차암보장개시일 이전에 진단확정된「암」이 동일한 기관(organ)(【별표24(기관(organ)분류표】참조)에 재발 또는 전이되어 제2조(보험금의 지급사유) 제1항의「이차암」진단비 지급사유가 발생한 경우라도 보험금을 지급하지 않습니다. 다만,「일차암」으로 진단확정된 이후 이차암보장개시일 이전에「암」으로 진단확정 받았더라도 이차암보장개시일부터 5년이 지나는 동안 그「암」으로 인하여 추가 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경우 이차암보장개시일부터 5년이 지난 이후에는「이차암」으로 간주하여 제2조(보험금의 지급사유) 제1항에 해당하는 보험금을 지급합니다.

   

4. 보험수익자와 회사가 제2조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

   

 

제4조(암의 정의 및 진단확정) 

1. 이 특별약관에 있어「암」이라 함은 제7차  한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(【별표4(악성신생물(암) 분류표)】참조) 중 C44(기타 피부의 악성신생물) 및 C73(갑상선의 악성신생물)을 제외한 질병을 말합니다. 또한, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태,Premalignant condition or condition with malignant potential)에 해당하는 질병도 제외합니다.
2. 「암」의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 위에 따라 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가「암」으로 진단 또는 치료를받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
3. 한국표준질병·사인분류 지침서의 "사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침"에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.

 

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외합니다.

①「일차암」진단확정일부터 그날을 포함하여 1년(12개월)이 지나기전에「이차암」으로 진단확정된 경우

②「일차암」으로 진단확정된 기관(organ)과 같은 기관(organ)에 진단확정된 경우

③「일차암」으로 진단확정된 기관(organ)이 두 개 이상

(예:「일차암」이 위(stomach)와 간(liver)에 동시에 진단확정된 경우)인 경우 그 기관(organ)들과 같은기관(organ)들 (예:위 및/또는 간)에만 암이 진단확정된 경우

④「일차암」으로 인하여‘중피성 및 연조직’(【별표24(기관(organ)분류표】참조)에 침윤 또는 전이(metastasis)된 경우

⑤「일차암」으로 인하여‘비장 및 골수를 포함한 혈액 및 림프계’(【별표24(기관(organ)분류표】참조)에 침윤

또는 전이(metastasis)된 경우

⑥「일차암」이‘비장 및 골수를 포함한 혈액 및 림프계’(【별표24(기관(organ)분류표】참조)의 「암」(예:백

혈병, 림프종, 골수종 등)으로 진단확정되고 「암」이 다시‘비장 및 골수를 포함한 혈액 및 림프계’의 암으

로 진단확정된 경우

 

제6조(특별약관의 무효)

다음 중 한 가지에 해당하는 경우에는 특별약관을 무효로하며 이미 납입한 보험료를 돌려드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

① 피보험자가 보험계약일부터 일차암보장개시일의 전일 이전에「암」으로 진단확정되는 경우

② 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 유효한 계약으로 봅니다.

 

제7조(특별약관의 소멸)

1.  제2조(보험금의 지급사유)에서 정한 이차암진단비 지급사유가 발생한 경우에는 이 특별약관은 소멸됩니다.
2. 제1항에 따라 이 특별약관이 소멸된 경우에는 회사는 이 특별약관의 해지환급금을 지급하지 않습니다.
3. 제1항 이외의 사유로 이  특별약관이 소멸되는 경우에는 회사는 그 때까지「보험료 및 책임준비금 산출방법서」에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특별약관의 책임준비금을 지급합니다.

 

제8조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 부활

(효력회복)되는 이 특별약관의 보장개시는 무배당 알파 Plus보장보험1907 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))를 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하여 일차암보장개시일을 적용합니다.

 

제9조(보험료의 납입면제)

-중략-

 

제10조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제9조(적립부분 적립이율에 관한 사항), 제10조(만기환급금의 지급) 및 제38조(중도인출)은 제외합니다.

 

 

 

 

 

<약관출처 - 190701 메리츠화재 무배당 알파플러스보장보험 약관>

 

 

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

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04] 주요 분쟁조정조정사례

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