실비약관] 질병입원의료비담보(800만원 한도)80% (500/800만원) 특별약관의 정의와 해설

<요약>

• 어떠한 경우에도 사고일부터 180일 이내에 소요된 의료실비를 한도보상

• 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(자동차사고, 산업재해) 의료비 보상불가

• 건강보험 항목별80%보상

• 상급병실불가

• 비갱신(80세)/갱신(5년) 판매

 

 

총정리 링크  https://wpwsyn.tistory.com/1247

 

[자세한 내용은 아래 전문 참조]

 

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제1조(보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 의료법 제3조에서 정한 병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다)등에 입원하여 치료를 받은 경우 아래의  질병입원의료비(이하「의료비」라 합니다)를 보상하여 드립니다.

1. 입원실료 : 진찰료, 기준병실(해당 병원 또는 의원에서 국민건강보험환자에게 적용하는  기준병실을 말합니다)사용료, 환자관리료, 식대

2. 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비

3. 수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비

② 회사는 위 제1항의 의료비에 대하여 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용의  80%해당액을 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 부득이한 사정으로 국민건강보험을 적용받지 못한  경우에는 위 제1항의 제1호, 제2호, 제3호의 의료비는 각각 발생 의료비총액의 30% 해당액을 보상하여 드립니다.

③ 제1항, 제2항에도 불구하고 동일질병 또는 하나의 사고(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 동일질병으로 간주하며, 동일질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 의료비 보상한도는 발병일부터 180일을 한도로 아래에 정한 금액으로 합니다. 다만, 동일질병에 의한 입원이라도 입원의료비가 지급된 최종입원의 퇴원일부터 180일이 경과하여 개시한 입원은 새로운  발병으로 간주하여 보상하여 드립니다.

④ 피보험자가 보장개시일 이후 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우에도 보험기간  만료전 최종 발병일로부터 계속 중인 입원기간에 대한 의료비를 180일 한도로 보상하여 드립니다.

⑤ 제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항의 비용(발생의료비를 말합니다)을 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.

 

 

 

제2조(보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 보통약관 제14조에 정한 상해사고로 인하여 발생한 손해(합병증을 포함합니다)

2. 보통약관 제15조에 정한 사항 (단, 제1항의 제5호 내지 제7호는 아래의 제3호 내지 제4호로 대체합니다)

3. 피보험자의 선천성 뇌질환, 심신상실 및 정신적 기능장해

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술. 그 밖의 의료처치, 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 성병

6. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

② 회사는 아래의 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 한약재 등의 보신용 투약비용

2. 신체검사, 예방접종, 불임시술, 인공유산, 제왕절개수술

3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용

5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술

6. 정상분만, 치과질환

7. 병실차액, 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위  영양제 투약비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용

8. 【별표 15】에 정한 질병(비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환)으로 인한 치료비

9. 산재보험에서 보상받는 의료비. 단, 이 경우에도 본인부담 의료비는 제1조(보상하는 손해)에 따라 보상하여 드립니다.

 

제5조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만 이 특별약관에서는  보통약관에서 정한 제16조(사망보험금), 제17조(후유장해보험금), 제20조(중도인출에 관한 사항),  제21조(만기환급금의 지급)은 준용하지 아니합니다.

 

 

 

 

 

<출처> 080401~080908 무배당 한아름종합보험 약관

https://cafe.naver.com/101brain/955

 

 

 

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

05] 자주 인용되는 주요 판례정리

 

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