실비약관] 2003년10월이전 일반상해의료비담보(100/200/300만원한도) 특별약관의 정의와 해설

<요약>

• 어떠한 경우에도 사고일부터 180일 이내에 소요된 의료실비를 한도보상

• 총진료비(공단부담금+본인부담금) 100% 보상

• 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(자동차사고, 산업재해) 의료비 총액의 100% 해당액 지급

• 상급병실불가

 

 

총정리 링크 https://wpwsyn.tistory.com/1247

 

[자세한 내용은 아래 전문 참조]

 

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제34조(보상하지 아니하는 손해)

①회사는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 아래의 사유로 생긴 손해는 제35조(골절화상치료비), 제36조(일반상해의료비), 제37조(식중독입원비) 및 제40조(특수학교 교육비)에 대하여 보상 하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 고의

2. 수익자(이하「수익자」라 합니다)의 고의, 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급함.

3. 계약자의 고의

4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 범죄행위 또는 폭력행위(단, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)

5. 피보험자의 질병 또는 심신상실

6. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 위험의 결과로 상해를 치료하는 경우에는 보상하여 드립니다.

7. 피보험자의 의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구에 입은 손해

8. 피보험자의 형의 집행

9. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

10. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

11. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고

12. 위 제11호 이외의 방사선 조사(照射) 또는 방사능 오염

 

제36조(일반상해의료비)

① 회사는 보험기간 중 자녀가 제33조(보상하는 손해) 제1항에서 정한 일반상해를 입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 1사고마다 일반상해의료비 보험가입금액을 한도로 의료실비를 지급하여 드립니다. 그러나 어떠한 경우에도 180일 이내에 소요된 의료실비를 한도로 합니

다.

② 제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수 계약(공제를 포함합니다)이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항의 비용을 초과했을 때 회사는 이 계약에 따라 보상책임액의 합계액에 대한 비률에 따라 의료실비를 지급하여 드립니다.

 

 

일반상해의료실비담보 특별약관

 

제1조(보상하는 손해)

①우리회사(이하「회사」라 합니다)는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하「일반사고」라 합니다)로 신체상해를 입고 그 직접결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 이 일반상해의료실비담보 특별약관(이하「특별약관」이라 합니다)에 따라 1사고마다 보험증권에 기재된 의료비 보험가입금액을 한도로 의료실비를 지급하여 드립니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일로부터 180일 이내에 소요된 의료실비를 한도로 합니다.

②제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였을때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.

③제1항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보험계약(공제를 포함합니다. 이하「계약」이라 합니다)이 체결되어있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항의 비용을 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 의료실비보험금을 지급하여 드립니다.

 

제2조(피보험자의 범위)

제1조(보상하는 손해)에서 피보험자라 함은 무배당 든든튼튼종합보험Ⅳ 보통약관(이하「보통약관」이라 합니다) 제27조(피보험자의 범위)에서 정한 피보험자 본인 및 배우자 또는 이 특별약관과 관련하여 보험증권에 기재된 자만을 말합니다.

 

제3조(보통약관과의 관계)

①보통약관 제7조(손해보상후의 계약)에 따라 보통약관의 계약이 소멸되는 경우 이 계약은 소멸됩니다.

②제1항에 따라 이 특별약관 계약이 소멸된 경우에는 회사는 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

 

제4조(준용규정)

이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.(단, <재산손해조항> 및 제29조(사망보험금), 제30조(후유장해보험금), 제35조(골절화상치료비), 제36조(일반상해의료비), 제37조(식중독입원비), 제38조(추락상해후유장해보험금), 제39조(자녀보호지원금), 제40조(특수학교 교육비)는 제외합니다). 단, 이 특별약관에서는 보통약관 제43조(만기환급금의 지급)에서 정한 만기환급금을 지급하지 아니합니다.

 

 

 

<출처> 021231 메리츠 무배당 든든튼튼종합보험IV약관

https://cafe.naver.com/101brain/956

 

 

 

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01] 보험약관을 이해하는법

02] 보험 특약별 설명

03] 봄이네가 가입한 보험가입내역 <비교/참고용>

04] 주요 분쟁조정조정사례

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