제1998-37호] 응급치료자금 지급관련 분쟁

1. 사 건 명 : 98 조정 - 37, OOOO 보장보험외 3건 보험 분쟁

 

피보험자는 채석장에서 검품작업을 하던 자로 지게차의 집게발에 발등을 눌린 사고는 도로상의 교통사고에 해당한다고 볼 수 없고, 이는 산재보험에서 주로 담보하는 일상적, 직업적 위험과 관련한 사고로서 교통재해에 해당하지 않는다고 판단, 응급치료자금지급 각하조정 결정을 하다.

 

 

 

2. 분쟁당사자

신 청 인

성 명 : OOO

피 신 청 인

성 명 : OO생명보험(주) 사장

 

 

3. 각하결정사항

피신청인에 대한 신청인의 응급치료자금 청구를 각하한다

 

 

4. 신청취지

피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 응급치료자금을 지급하라는 조정결정

 

 

5. 이 유

 

가. 다툼이 없는 사실

OOO를 피보험자로 하여 ‘96. 6. 13부터 ’98. 1. 8까지 <1>표 기재 각 4건의 보험계약이 유효하게 체결되어 유지되던 중, ’98. 2. 16, 16:10경 위 피보험자 OOO가 전북 OO시 소재 OO채석장 원석장에서 로우더(지게차의 일종)의 집게발이 우측발이 눌리는 사고가 발생하여 ’98. 5. 8까지 전북 OO시 소재 OOO정형외과의원에서 우측발의 다발성골절, 개방성상처 등으로 입원치료한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.

 

 

나. 당사자 주장

신청인은 근무지인 OO채석장의 원석장에서 원석을 상차중이었던 로우더 기사가 원석을 검품중에 있던 피보험자를 보지 못하고 로우더를 움직여 로우더의 집게발에 피보험자의 우측 발이 눌리는 사고가 발생하였고, 피신청인은 교통기관에 직무상 관계하는 피보험자의 사고라는 이유로 교통재해가 아니라고 주장하나, 이는 그 교통기관을 운전하는 운전기사에 한하여 적용되어야 할 것이므로 이 건 사고는 교통재해임이 명백하다고 주장하고,

 

피신청인은 이 건 피보험자는 채석장내 원석차량위에서 원석 검품을 하던중 원석을 상차하는 로우더의 집게발이 피보험자의 우측 발등을 눌러서 일어난 사고로, 사고장소가 도로가 아닌 채석장에서 발생한 사고이고, 피보험자의 직무와 관련하여 발생한 사고이므로 교통재해라 볼 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.

 

 

다. 당 위원회 판단

그러므로 살피건대, 각 보험약관, 각 보험계약청약서, 전북 익산시 소재 OOO정형외과의원 발행 입원확인서, 산업재해보상보험 요양신청서, 수익자확인서, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서, 우리원 조정선례 등 관련자료 일체를 종합하여 응급치료자금 지급여부를 판단컨대,

 

위 각 보험약관에 따르면 보험기간중 피보험자가 평일에 교통재해가 발생하여 그 치료를 직접적인 목적으로 4일이상 계속하여 입원하였을 때 응급치료자금을 지급하고, 별표 교통재해분류표 제1호에 이 보험에서 교통사고라 함은 가. 운행중의 교통기관(이에 적재되어 있는 것을 포함합니다)의 충돌, 접촉, 화재, 폭발, 도주 등으로 인하여 그 운행중의 교통기관에 탑승하고 있지 아니한 피보험자가 입은 불의의 사고 나. 운행중인 교통기관에 탑승하고 있는 동안 또는 승객으로서 개찰구를 갖는 교통기관의 승강장 구내(개찰구의 안쪽을 말합니다)에 있는 동안 피보험자가 입은 불의의 사고 다. 도로통행중 건조물, 공작물 등의 도괴 또는 건조물, 공작물 등으로 부터의 낙하물로 인하여 피보험자가 입은 불의의 사고를 말하며,

 

제2호에 제 1호에서 교통기관이라 함은 본래 사람이나 물건을 운반하기 위한 것으로 가. 기차,전동차,기동차,모노레일,케이블카(공중 케이블카를 포함합니다), 에레베이터 및 에스컬레이터 등 나. 승용차,버스,화물자동차,오토바이,스쿠타,자전거,화차,경운기 및 우마차 등 다. 항공기,선박(욧트,모터보트,보트를 포함합니다) 등을 말하고,

 

제3호에 제 2호의 교통기관과 유사한 기관으로 인한 불의의 사고일지라도 도로상에서 사람 또는 물건의 운반에 사용되고 있는 동안이나 도로상을 주행중에 발생한 사고는 교통사고로 보며, 제4호에 제 1호 “가” 또는 “나”에 해당하는 사고일지라도 공장, 토목작업장, 채석장, 탄광 또는 광산의 구내에서 사용되는 교통기관에 직무상 관계하는 피보험자의 그 교통기관으로 인한 직무상의 사고는 교통사고로 보지 아니하고, 제5호에 이 표에서 도로라 함은 일반의 교통에 사용할 목적으로 공중에게 개방되어 있는 모든 도로(자동차 전용도로 및 통로를 포함합니다)로서 터널,교량,도선시설 등 도로와 일체가 되어 그 효용을 보완하는 시설 또는 공작물을 포함한다고 규정되어 있는 사실 등을 인정할 수 있고, 달리 반증 없다.

 

위 인정사실에 의하면 위 교통재해분류표 제4호는 일정한 궤도나 육로를 이동하는 교통기관의 운행으로 말미암아 일어난 불의의 사고일지라도 세가지의 범주에 의해 범위가 제한되는 면책사유를 규정하고 있는데 그것은 첫째, 공장 등 특정한 사업장에서 일어난 사고일 것, 둘째로 그 사업장의 구내에서 사용하는 교통기관에 의한 사고로 이는 단순히 특정한 사업장의 구내에서 사고가 났다는 장소적 의미만을 가지는 것이 아니고 그러한 사업장의 구내에서 사용되는 교통기관에 의한 사고임을 뜻하는 것, 즉 일반 도로를 통행하는 교통기관이 우연히 특정한 사업장에 들어갔다가 일어난 사고라는 뜻이 아니라 특정한 사업장의 구내에서 사용하는 것을 “주된 목적”으로 하는 교통기관(예컨대 광산의 갱도에서 석탄을 운반하는 차량과 같은 것)에 의한 사고일 것,

 

마지막으로 그 교통기관에 직무상 관계하는 자의 직무상 사고를 요건으로 함을 알 수 있는 바, 이러한 면책사유를 정한 이유는 대체로 이러한 사업장들이 일반적인 도로에 비하여 위험도가 높고 또 그 구내에서 사용하는 교통기관에 대하여는 일반적인 도로를 통행하는 교통기관과는 보험사고의 성질이 다를 뿐 아니라 그 교통기관에 직무상 관계하는 자의 직무상 사고는 산재보험 등 그 사업장과 교통기관의 특성에 맞는 다른 보험에 의하여 위험을 담보하는 것이 더 바람직하다는 데에서 비롯된 것으로 보인다.

 

따라서 위 보험의 특성 및 위 보험이 대비하고자 하는 위험의 성격 등에 비추어 보아 위 면책조항의 취지는 도로상에서 작출되는 위험과 작업장에서 발생하는 위험의 성격을 전혀 다른 별개의 것(사건98조정-28, OOO암보험분쟁 참조)으로 보아 이러한 작업위험을 담보범위에서 배제하기 위함이라고 볼 수 있고,

 

위 교통재해분류표 제1호 가) 소정의 사고를 교통재해로 분류하고 있는 점 등에 비추어 보아, 작업위험의 범주내에 포함되는 것이라면 개별 피보험자가 작업장에서 구체적으로 종사하는 일이나 업무의 형태 등에 따라 달리 적용할 필요는 없다 할 것이므로 교통기관에 직무상 관계하는 피보험자의 범위를 그 교통기관을 직접운전하는 운전기사에 한하여 적용되어야 한다는 신청인의 주장은 그 이유가 충분치 못하다 할 것이다. 이상 이유로서 각하결정사항과 같이 결정한다.

 

 

 

 

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