240220분조위무번호] 치료 목적의 보조기 구입비용의 실손보험 보장대상 여부에 대한 분쟁 사례

[원본]

 

민원유형 : 보험 – 보험금 면부책

▣ 민원내용

민원인이 수면무호흡증 증상을 개선하기 위하여 하악전방유도장치(구강내 장치)*를 구입한 것은 의사가 권유하였기 때문인데 그 비용에 대하여 보험회사가 보험금을 부지급한 업무처리는 부당

• 수면무호흡증, 코골이 등의 치료를 위해 아래턱을 앞쪽으로 이동시켜 혀 뿌리 후방의 숨쉬는 길을 넓혀줄 목적(기도폐쇄 방지 등)으로 구강내 착용하는 장치

▣ 쟁점

질병치료 목적의 보조기 구입비용이 실손보험의 보장 대상에 해당하는지 여부

▣ 처리결과

목발, 보조기 등의 구입비용은 약관에서 명시적으로 정하고 있는 ‘보상하지 않는 손해’*에 해당하여 보상이 어렵고, 관련 비용을 지급하지 아니한 보험회사의 업무처리를 부당하다고 판단하기는 어려움을 안내

• 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등의 구입 및 대체 비용

▣ 소비자 유의사항

환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조·보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 실손보험의 보장대상에 해당하지 않고,

의사의 권유로 병원 혹은 의료기기 판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 실손보험금이 지급되지 않는다는 점에 유의

 

 

 

 

 

 

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