소보원240321] 특약별 질병후유장해보험금 각각 지급 요구

[원본]

 

특약별 질병후유장해보험금 각각 지급 요구

사건개요

• 가. 신청인은 2014. 5. 28. 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약(보험상품명: 무배당행복을多주는가족사랑통합보험, 이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결하였다.
• 나. 신청인은 2018. 6. 18. 조정 외 OOOOOOO병원에서 치매로 인한 후유장해 진단(장해 분류상 ‘뚜렷한 치매’, 장해 지급률 60%, 이하 ‘1차 진단’)을 받아, 2019. 3. 4. 피신청인으로부터 이 사건 보험계약의 ‘질병후유장해(80%미만) 특별약관’에 따라 질병후유장해보험금 24,000,000원(보험가입금액 40,000,000원×60%)을 받았다.
• 다. 신청인은 2022. 8. 3. 조정 외 OOOOO병원에서 치매로 인한 후유장해 진단(장해 분류상 ‘극심한 치매’, 장해 지급률 100%, 이하 ‘2차 진단’)을 받아 피신청인에게 이 사건 보험계약의 ‘질병후유장해(80%이상) 특별약관’에 따른 보험금 지급을 청구하였다.
• 라. 피신청인은 질병후유장해보험금(지급률 80%이상) 40,000,000원에서 1차 진단에 따라 기지급된 24,000,000원을 제외한 차액 16,000,000원만 지급하여 이 사건 분쟁이 발생하였다.

당사자주장

가. 신청인 주장

이 사건 보험계약은 기본 계약에 여러 특약을 선택하여 체결하는 보험상품으로, 80% 미만 후유장해 담보는 3~79%까지의 후유장해만을, 80% 이상 후유장해 담보는 80~100%까지의 후유장해만을 각 담보하고 있는바, 각 특약에 따른 보험금 지급 사유가 각 발생한 것이므로 피신청인은 이 사건 1차 진단에 따른 보험금 지급과 별개로 2차 진단에 따른 보험금 40,000,000원을 전액을 지급해야 함에도 1차 진단에 따른 보험금 24,000,000원을 제외한 16,000,000원만 지급했으므로, 24,000,000원을 추가로 지급해야 한다.

나. 피신청인 주장

장해란 '치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태'를 의미하는데, 신청인의 경우 1차 진단 당시 장해 상태가 고정된 것으로 볼 수 없고, 이 사건 보험계약에 따라 보장받을 수 있는 기간 내 증세가 악화된 것이므로, 2차 진단에 따른 질병후유장해(80%이상) 특약 담보의 가입금액(40,000,000원) 내에서만 지급 책임이 있다. 또한 특정 질병의 최종 장해 지급률이 80% 미만과 80% 이상에 동시에 해당할 수 없어 전체적인 보장 내용을 고려하여 약관을 해석해야 하는데, 최종적으로 80% 이상이 되었다면 80% 미만 범위에서도 그 최대치를 거치는 것으로 봄이 논리적인바, 신청인의 주장은 수용할 수 없다. 판단 살피건대, 이 사건 보험계약은 기본 담보인 ‘일반상해사망’ 주계약과 계약자가 선택한 특약을 추가하여 구성되는 상품으로, '질병후유장해(80%이상)' 특약과 '질병후유장해(80% 미만)' 특약은 각 보험사고, 지급보험금, 보험료를 달리하는 독립된 특약으로 구성되어 있다. 또한 '질병후유장해(80% 이상)' 특약과 '질병후유장해(80% 미만)' 특약의 담보내용이 경합하는 경우 보험금 지급에 관한 별도의 세부 규정은 두고 있지 않다. 이에 대해 피신청인은 본건의 경우 신청인의 장해 상태가 악화되어 2차 진단을 받은 것이므로 2차 진단에 따른 장해 상태를 기준으로 장해 지급률을 결정해야 한다고 주장하나, 상태가 악화되어 장해 지급률이 변경된다는 약관 내용은 각 특약별로 따로 규정되어 있으므로, 상태 악화에 따른 지급률 변경은 각 특약 내에서만 제한적으로 적용하는 것이 타당하다. 즉, 장해 지급률이 60%에서 70%로 악화된 경우에는 ‘질병후유장해(80% 미만)’ 특약 내에서 추가로 금액을 지급할 수 있고, 장해 지급률이 80%를 초과하는 경우에는 ‘질병후유장해(80% 이상)’ 특약이 적용되므로 해당 특약에 따라 별도로 지급함이 타당하다.

피신청인은 1차 진단 당시 신청인의 장해 지급률 60% 상태를 고정된 장해 상태로 볼 수 없다고도 주장하나, 신청인이 2018. 6. 18. 이 사건 보험계약 약관에서 정하고 있는 장해 지급률 60%의 진단을 받은 사실은 분명하고, 4년 이상이 경과한 2022. 8. 3. 장해 지급률 100%의 2차 진단을 받은 것이므로, 1차 진단 당시 신청인의 상태가 일시적 장해 상태라고 단정하기는 어려울 것으로 판단된다.

위와 같은 사정을 종합해 볼 때, 이 사건 보험계약 상 ‘질병후유장해(80% 미만)' 특약과 ’질병후유장해(80% 이상)' 특약은 별개의 보험료가 징수되는 각 별도의 담보 특약이므로, 피신청인은 신청인에게 2차 진단에 따른 ’질병후유장해(80% 이상)' 특약상 보험금 40,000,000원을 전액을 지급해야 하나 16,000,000원만 지급했으므로, 그 차액인 24,000,000원을 추가로 지급하는 것으로 조정 결정한다.

결정사항

피신청인은 2024. 4. 15.까지 신청인에게 24,000,000원을 지급하고, 만일 위 돈의 지급을 지체하면 2024. 4. 16.부터 다 지급하는 날까지 상법 제54조에 따른 연 6% 비율의 지연손해금을 가산하여 지급한다.

 

 

 

 

 

 

 

 

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