[원본자료]
울산지방법원 2022고단3463 판결 요약 (1심)
사건 개요:
- 피고인: A
- 혐의: 보험사기방지특별법위반
- 공소사실 요지: 피고인이 2005년부터 가입한 3개의 입원일당 보장 보험을 이용, 2015년부터 2019년경까지 통원이나 단기 입원으로 치료 가능한 허리 디스크 장애 등(주로 객관적 증상 확인이 어려운 질병)에 대해 통증을 과장하는 등의 방법으로 불필요하게 장기간 입원하여, 여러 보험사로부터 총 34회에 걸쳐 합계 약 9,632만원의 보험금을 편취하고, 다른 기간에도 유사한 방법으로 약 9,832만원을 추가로 편취했다는 혐의.
- 피고인 주장: 통증을 과장하지 않았고, 입원은 의사의 전문적 판단에 따른 것이므로 보험사를 기망한 사실이 없다.
법원의 판단:
- 유죄 부분 (보험금 약 9,632만원 편취 부분 - 징역 6월 선고):
- 법리: 비록 보험금 지급 사유가 일부 있더라도, 실제 받을 수 있는 금액보다 더 많은 보험금을 편취할 의도로 장기간 불필요하게 입원했다면 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립한다. 입원은 의학적 필요성에 따라 결정되어야 한다. 환자가 통증 등을 과장하여 의사의 판단에 영향을 미쳐 불필요한 입원을 유도했다면 보험사에 대한 기망행위가 될 수 있다.
- 유죄 인정 근거:
- 과도한 입원 이력: 피고인은 장기간(매년 수십~수백일) 입원을 반복했으며, 특히 2015년 이후 입원은 객관적 증상이 뚜렷하지 않은 척추 질환 등에 집중되었다.
- 과거 수사 중 입원 중단: 피고인은 2012-2014년 유사 혐의로 수사/재판받는 동안 입원하지 않다가, 무죄 확정(2014년) 직후인 2015년부터 다시 잦은 입원을 시작한 패턴을 보였다.
- 심평원 심사 결과: 건강보험심사평가원이 유죄로 인정된 일부 입원 기간에 대해 적정성 심사를 한 결과, 실제 입원 기간보다 훨씬 짧은 기간(예: 58일 입원 → 약 2주 적정)만이 적정하다고 판단했다. 이는 불필요한 장기 입원을 뒷받침한다.
- 입원 중 행태 (증인 진술): 피고인과 같은 병실을 쓴 증인(이OO)은 피고인이 입원 중 매일 외출하고 몰래 맥주를 마셨으며, 처방약을 제대로 복용하지 않고 모아서 부모님께 가져다주려 했다고 구체적으로 진술했다. 법원은 이 진술의 신빙성을 높게 평가했으며, 이는 피고인이 장기 입원이 불필요한 상태였음을 시사한다. (2017년 장기 입원 전후로 일본 여행을 다녀온 점도 의심 정황으로 고려됨)
- 결론: 피고인이 통증을 과장하는 등으로 불필요하게 장기간 입원하여 보험사를 기망하고 보험금을 편취한 사실이 인정된다.
- 무죄 부분 (보험금 약 9,832만원 편취 부분):
- 무죄 인정 근거: 해당 입원 기간에 대해서는 범죄의 증명이 부족하다.
- 심평원 심사 결과: 이 부분에 해당하는 입원 기간에 대해 심평원은 **'입원 적정성 검토 불가'(자료 부족 등) 또는 '입원 적정'**으로 판단했다.
- 기타 증거 부족: 검사가 제출한 다른 증거들(운동 처방 기록, 신용카드 사용 내역, 해외 출입국 기록 등)만으로는, 심평원의 판단과 달리 해당 기간 입원이 불필요했다는 점을 합리적 의심 없이 증명하기에 부족하다고 보았다.
- 무죄 인정 근거: 해당 입원 기간에 대해서는 범죄의 증명이 부족하다.
최종 결론 (주문):
- 피고인을 징역 6월에 처한다. (일부 보험사기 혐의 유죄 인정)
- 공소사실 중 일부 기간(별지 범죄일람표 특정 순번)에 대한 보험사기방지특별법위반의 점은 각 무죄.
- 무죄 부분 판결 요지를 공시한다.
요약:
허리 디스크 등 통증을 과장하여 장기간 입원하는 방식으로 여러 보험사로부터 약 1억 9천만원의 입원일당 보험금을 청구한 혐의로 기소된 피고인에 대해, 법원은 일부 기간(약 9,632만원 해당)의 보험사기 혐의를 유죄로 인정하여 징역 6월을 선고했습니다. 법원은 피고인의 과도한 입원 이력, 과거 유사 혐의 수사 중 입원 중단 패턴, 건강보험심사평가원의 '과다 입원' 판단 결과, 입원 중 음주·외출 등 증인 진술 등을 근거로 피고인이 통증을 과장하여 불필요한 입원을 유도했다고 판단했습니다. 그러나 다른 일부 기간(약 9,832만원 해당)에 대해서는 심평원이 '입원 적정' 또는 '판단 불가' 의견을 냈고, 검찰의 증거가 부족하다는 이유로 무죄를 선고했습니다.
내용
울 산 지 방 법 원판 결
사 건 2022고단3463 보험사기방지특별법위반피 고 인 A (77****-2), 기타사업 검 사 최우혁(기소), 임주현(공판) 변 호 인 변호사 신창민 판 결 선 고 2024. 5. 9.
주 문
피고인을 징역 6월에 처한다. 이 사건 공소사실 중 별지 범죄일람표 순번 12 내지 17, 22 내지 32, 52 내지 71 기재 각 보험사기방지특별법위반의 점은 각 무죄. 이 판결 중 무죄 부분의 요지를 공시한다.
이 유
범 죄 사 실
피고인은 2005. 1.경부터 B의 ‘OOOOO종신1종’, C의 ‘OOOO보험OOOO’, C의 ‘무배당베스트OOOO종신1종’ 등 입원일당 위주로 지급되는 3개 보험상품에 가입하였으나 사실 2013.경부터는 월 100만 원의 수입에도 월 보험료 약 36만 원을 지급하면서 보험계약을 유지하되, 입원치료 없이 통원치료가 가능하거나 단기간의 입원치료가 가능함에도 동일 병명 보장기한인 180일 전후로 진단명을 바꿔 새로운 병명을 주장하며 입, 퇴원을 반복하는 등 장기간 입원을 하는 수법으로 각 보험사를 상대로 보험금을 받아 이를 편취하기로 마음먹었다.
이에 피고인은 2015. 7. 7.부터 2015. 9. 2까지 울산 남구 OO로 OO에 있는 울산 OOOO병원에서 상세 불명의 추간판 장애 증상으로 58일간 입원 후 2015. 9. 3. 피해자 OO생명보험에 진단서, 입원확인서 등을 제출하여 보험금을 청구하였으나, 사실 당시 피고인의 통증 정도, 진료내역 등에 비추어 적정 입원 치료 일수는 14일에 불과함에도 피고인은 다수의 보험사로부터 최대한의 입원일당 보험금을 지급받기 위하여 자신의 통증을 과장하여 불필요하게 장기간 입원치료를 받은 것이었다.
피고인은 이에 속은 피해자 C으로부터 같은 달 14.경 입원일당비 명목의 보험금 4,160,000원을 피고인 명의 농협계좌로 지급받은 것을 비롯하여 2015. 7. 23.경부터 2019. 6. 20.경까지 별지 범죄일람표 순번 1-11, 18-21, 33-51번 기재와 같이 총 34회에 걸쳐 보험금 합계 96,321,140원을 지급받았다.
이로써 피고인은 보험사기행위로 보험금을 취득하였다.
증거의 요지
- 제1회 공판조서 중 피고인의 일부 진술기재
- 증인 이OO의 법정진술
- 조O만에 대한 경찰 진술조서
- 섬평원 회답서, 출입국 현황, 보험금 청구 내역, 계약화면 조회, OOOO보험 갱신청약신청서, B 지급일람표, A 분석보고, A 보험금 지급내역서, A 의무기록 분석
피고인과 변호인의 주장에 대한 판단
1. 주장
피고인은 입원치료를 받기 위하여 통증을 과장하지 않았고, 설령 피고인이 통증을 과장하였다 하더라도 입원 여부는 의사의 의학적 소견, 피고인의 객관적인 건강 상태에 따라 결정되는 것이므로, 피고인이 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하였다고 볼 수 없다.
2. 판단
가. 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 참조). 한편, 보험금 지급받을 수 있는 사유가 있다 하더라도 이를 기화로 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원을 통하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립한다(대법원 2007. 5. 11. 선고 2007도2134 판결).
나. 이 법원이 채택하여 조사한 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하면, 피고인은 통원치료가 가능하거나 단기간의 입원치료가 가능함에도 통증을 과장하는 방법 등으로 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 판단하도록 함으로써 필요 한 기간보다 장기간 입원치료를 받은 다음 보험회사에 보험금 수령 요건을 갖춘 것처럼 기망하여 보험금을 청구하였다고 봄이 타당하다.
① 입원 여부, 입원 기간은 의학 전문가인 의사가 환자의 증상, 진단 및 치료내용과 경위, 환자의 행동 등을 종합하여 판단하는 것인데, 이러한 판단도 기계나 AI가 아닌 사람이 하는 것이고, 현역 검사 결과, 영상 검사 결과 등 객관적인 수치나 자료에 의하여 곧바로 결정되는 것이 아니므로, 환자가 의도적으로 꾸며내는 언행에 영향을 전혀 받지 않는다고 볼 수 없다. 특히 의사가, 피고인이 입원 치료를 받은 병명(상세불명의 추간판장애 등)으로 진단을 하고, 그 치료방법을 결정함에 있어서 영상 검사 결과, 촉진 결과 등뿐만 아니라 환자가 진술하는 증상, 통증의 정도, 통증 빈도 등도 판단 요소 중 하나라고 할 것이므로, 피고인이 진찰을 받는 과정에서 통증을 과장하는 방법 등으로 의사의 판단 과정에 충분히 영향을 미칠 수 있다고 보인다.
② 피고인은 2006년 93일, 2007년 78일, 2008년 139일, 2009년 199일, 2010년 172일, 2011년 93일, 2015년 90일, 2016년 55일, 2017년 39일, 2018년 107일, 2019년 123일, 2020년 59일 입원치료를 받았고, 2015. 7. 23.부터 2020. 5. 29.까지 보험금으로 합계 194,649,764원을 지급받았는데, 특히 2015년부터 2020년까지 입원치료를 받은 병명은 신체 외부엔 비교적 증상이 잘 나타나는 상처, 골절, 피부 질환 등이 아니라 앞서 본 바와 같은 상세 불명의 추간판장애, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 요추의 염좌 및 긴장 등이다.
③ 피고인은 아래와 같은 사기, 사기미수의 공소사실로 2013. 11. 28. 기소되었으나, 2014. 2. 20. 무죄 판결(울산지방법원 2013고단3889)을 선고받았고, 위 판결에 대해 검사가 항소하였으나, 2014. 6. 13. 검사의 항소를 기각하는 판결(울산지방법원 2014노258)이 선고되어 그 무렵 확정되었다. 그런데 피고인은 위 사건으로 수사를 받고 재판을 받은 기간인 2012년부터 2014년경까지는 입원치료를 받지 않다가 2015년부터 다시 입원치료를 받기 시작하였다.
피고인은 신경뿌리를 동반한 허리척추뼈 추간판장애 등에 동의 진단명으로 적정 입원일수 일주일 175일을 초과한 489일 동안 입원치료를 받았음에도 위 기간이 마치 적정한 입원기간인 것처럼 보험회사를 속여 2006. 12. 20.부터 2011. 5. 9.까지 보험사로부터 합계 15,577,501원 상당의 재산상 이익을 취득하였고, 적정입원일수 28일을 초과한 93일 동안 입원치료를 받고 5,100,000원 상당의 재산상 이익을 취득하려고 하였으나 보험사가 지급을 거부함으로써 미수에 그쳤다.
④ 건강보험심사평가원(이하 ‘심평원’)은 보험사기방지 특별법 제7조에 따라 별지 범죄일람표 1~7번(2015. 7. 7.~2015. 9. 2. 58일), 8~11번(2015. 9. 7.~2015. 10. 8. 32일), 18~21번(2017. 3. 3.~2017. 4. 3. 32일), 43~51번(2019. 4. 20.~2019. 6. 20. 62일) 입원에 대해 적정성 심사를 실시하였고, 적정입원기간을 각각 약 2주, 약 10일, 약 1주, 약 2주로 판단하였다.
⑤ 피고인은 2017. 1. 31.경부터 2017. 2. 3.경까지, 2017. 4. 24.경부터 2017. 4. 30.경까지 일본에 갔고, 그 사이인 2017. 3. 3.부터 2017. 4. 3.까지 32일 동안 입원치료를 받았다. 피고인이 2017. 1. 31.경부터 2017. 2. 3.경까지 일본에 갔다 온 후 증상이 악화되어 입원치료를 받았고, 입원치료로 증상이 호전되어 다시 일본에 갔을 여지가 없지는 않으나, 앞서 본 바와 같이 심평원이 적정입원기간을 10일로 심사한 점, 피고인이 장기간(32일)의 입원치료가 종료된 이후 한 달도 되지 않아 다시 일본에 갈 특별한 이유가 없어 보이는 점(피고인은 경찰에서는 여행 목적으로 갔다고 진술하였다가 검찰에서는 피규어 판매 사업을 하기 위해 피규어를 구매하러 갔다고 진술하였다) 등에 비추어 보면 피고인은 2017. 3. 3.부터 2017. 4. 3.까지 통원치료를 받을 수 있었으나 32일보다 단기간의 입원치료를 받을 수 있는 상태였던 것으로 보인다.
⑥ 심평원은 별지 범죄일람표 33~42번 입원(2018. 10. 30.~2018. 12. 26. 58일)에 대해 ‘진료기록부 상 상병명 확인 안되어 입원적정성 검토불가’라고 판단하였다. 그러나 2018. 11. 8.부터 2018. 11. 21.까지 피고인과 같은 병실에 입원한 이OO은 이 법정에서 ‘해운대OOO병원원은 외출이 자유롭지 않은데, 피고인은 거의 매일 외출해 병원 맞은편 마트에서 캔 맥주를 사왔고, 밤에 텀블러에 맥주를 담아 몰래 먹었다. 퇴원 후 한 차례 병원에 놀러가 피고인, 다른 환자와 함께 병원 1층에 있는 치킨집에서 치킨을 먹었고, 피고인은 맥주도 마셨다. 피고인이 처방받은 성환 같이 생긴 약을 안 먹고 냉장고에 모아 놓았다가 그 약과 파스를 피고인의 부모님에게 가져다 드린다면서 백팩에 가득 싸는 모습을 한 번 봤다’는 취지로 진술하였다. 위 진술에 의하면, 피고인은 입원기간 중간(2018. 11. 8.~2018. 11. 21.) 처방받은 약을 철저하게 복약하지 않았는데도 매일 외출을 하고 술을 마시는 등 보행이나 일상 생활이 가능하였던 것으로 보이므로, 2018. 10. 30.부터 2018. 12. 26.까지 통원치료를 받을 수 있거나 58일보다 단기간 입원치료를 받을 수 있는 상태였다고 보인다. 이에 대해 피고인과 변호인은 이OO은 피고인과 다투었던 환자와 친하게 지냈던 사람이므로 이OO의 진술은 신빙성이 없다고 주장하나, 그러한 사정만으로 이OO이 위증의 발을 받게 될 위험을 무릅쓰고 허위사실을 지어내어 피고인에게 불리한 진술을 하였다고 보기 어려운 반면, 이OO의 진술이 매우 구체적이고, 이OO은 보험회사에 자발적으로 피고인의 입원 생활에 대한 제보를 한 점 등에 비추어 이OO의 진술은 신빙성이 높다고 할 것이다.
법령의 적용
- 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택 각 보험사기방지 특별법 제8조, 징역형 선택
- 경합범가중 형법 제37조 전단, 제38조 제1항 제2호, 제50조
양형의 이유
○ 불리한 정상 : 범행 내용, 편취 액수 등에 비추어 죄질이 불량함에도 피고인은 범행을 부인하면서 피해회복을 위한 노력을 전혀 하지 않고 있음 ○ 유리한 정상 : 피고인이 입원기간 동안 실제로 피고인에게 필요한 치료를 받은 경우도 있는 것으로 보이므로, 피고인이 실제로 취득한 이익은 범죄사실에 기재된 편취액 보다 적은 것으로 보임, 피고인은 실제 초범임 ○ 피고인의 연령, 성행, 환경, 가족관계, 범행의 동기, 범행의 결과, 범행 후의 정황, 이 사건 수사 및 재판과정에서 보인 태도 등 여러 양형요소들을 참작하여 주문과 같이 형을 정함
무죄 부분
1. 공소사실의 요지피고인은 판시 범죄사실 기재와 같이 보험금을 편취하기로 마음먹고, 다수의 보험사로부터 최대한의 입원일당 보험금을 지급받기 위하여 자신의 통증을 과장하여 불필요하게 장기간 입원치료를 받아야 한다고 피해자들을 기망하여 피해자들로부터 별지 범죄일람표 순번 12~17, 22~32, 52~71번 기재와 같이 총 37회에 걸쳐 보험금 합계 98,323,624원을 지급받았다. 이로써 피고인은 보험사기행위로 보험금을 취득하였다.
2. 판단심평원은 피고인의 입원적정성을 심사한 결과 적정입원기간 검토가 불가능하다고 판단하거나(범죄일람표 순번 12~17, 27~32, 51~71번) 피고인의 입원이 적정하다고 판단하였으므로(범죄일람표 순번 22~26번), 위 기간 동안 피고인이 통원 치료가 가능하거나 단기간의 입원치료가 가능하였음에도 통증을 과장하는 등의 방법으로 의사로 하여금 장기간의 입원치료의 필요성이 있다고 판단하도록 하였다고 보기 부족하다[한의사 홍OO의 법정진술에 의하면 ‘운동 보통’은 환자의 치료 의지 및 회복 정도 판단을 위해 환자가 외출을 하여 병원 외부에서 일정 시간 보행할 수 있도록 하는 OOOO병원의 제도를 말함). 신용카드 사용 횟수가 많다(피고인은 수사기관에서 부모님이나 동생이 사용한 경우도 있고, 상품을 배달 받은 경우도 있으며, 주로 병원 에서 가까운 거리에서 결제하였다는 취지로 진술함). 피고인이 2017. 9. 6.부터 2017. 9. 12.까지 입원치료를 받고 그 직후인 2017. 9. 14. 스페인으로 출국하여 2017. 10. 18. 입국한 점 및 검사가 제출한 증거만으로 위 심사 결과와 달리 피고인이 위 기간 동안 통원치료가 가능하거나 단기간의 입원치료가 가능하였다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다].
3. 결론 그렇다면 이 부분 공소사실은 범죄의 증명이 없는 경우에 해당하므로 형사소송법 제325조 후단에 의하여 무죄를 선고하고, 형법 제58조 제2항 따라 무죄 부분 판결의 요지를 공시한다.
판사 민한기