[원본자료]
서울고등법원 2003나37183 판결 요약 (항소심)
사건 개요:
- 원고: 이○주 (보험계약자 겸 피보험자, 피항소인)
- 피고: 동부화재해상보험 주식회사 (보험사, 항소인)
- 보험 계약: 원고가 1999년 8월~11월 피고와 체결한 3건의 상해보험 계약. 보험기간 중 **'급격하고도 우연한 외래의 사고'**로 신체 상해 시 보상.
- 핵심 사실:
- 원고는 1998년 12월경 '특발성 혈소판 감소증'(ITP) 진단받고 치료 목적으로 의사 처방에 따라 스테로이드 계통 약물(프레드니솔론 등)을 복용 시작함.
- 1999년 12월 20일, 양쪽 고관절 이상 증세로 진료 결과 '양측 대퇴골두 무혈성 괴사증'(AVN) 진단받음. (이는 스테로이드 장기 복용의 드물지만 알려진 부작용 중 하나)
- 2000년 1월, 양측 인공 고관절 치환술을 받고 고관절 기능 영구 상실 (후유장해 발생).
- 원고가 위 AVN 및 후유장해에 대해 상해보험금(6,050만원)을 청구함.
- 피고는 ①보험기간 전 발생, ②우연/급격한 사고 아님(예견 가능, 점진적 발생), ③질병 또는 의료처치(약물 복용)로 인한 손해로 면책 대상이라며 지급 거절.
- 1심 판결: 원고 일부 승소 (피고의 보험금 지급 의무 인정). 피고가 항소함.
쟁점:
- 의사 처방에 따른 약물(스테로이드) 복용 후 발생한 부작용(대퇴골두 무혈성 괴사증)이 보험 약관상 **'급격하고도 우연한 외래의 사고'**로 인한 상해에 해당하는지 여부.
- 해당 상해가 보험기간 중에 발생했는지 여부.
- 약관상 면책 사유인 '질병' 또는 '기타 의료처치'로 인한 손해에 해당하는지 여부.
항소심 법원의 판단:
- '급격하고도 우연한 외래의 사고' 해당 여부 (해당함):
- 급격성(Yes): 약물 부작용은 누적되어 나타나지만, 부작용을 예상하지 못한 환자 입장에서는 증상이 나타나는 시점이 급격하게 느껴진다. 원고가 이 부작용(AVN)을 예견했다고 볼 증거가 없으므로 급격성이 인정된다.
- 외래성(Yes): 상해의 원인이 신체 외부로부터 작용해야 하는데, 약물 복용으로 인한 부작용은 약물(외부 물질)의 영향이므로 외래성을 충족한다. (내재적 질병인 ITP 자체가 원인이 아님)
- 우연성(Yes): AVN 발생 확률이 10~40%로 알려져 있으나 개인차가 크고, 원고가 의사 처방에 따라 치료 목적으로 약물을 복용하면서 이러한 심각한 부작용 발생을 미처 예견하지 못했다면 이는 우발적인 사고에 해당한다. 다른 보험사 약관에서도 치료 약물 부작용(KCD 코드 Y40-Y59, 스테로이드 포함)을 재해/사고로 인정하는 점, 약관 해석 시 고객에게 유리하게 해석해야 하는 점(작성자 불이익 원칙) 등을 고려할 때 우연성이 인정된다.
- 보험기간 중 발생 여부 (해당함):
- 약물 부작용 상해의 발생 시점은 자각 증상이 나타난 때로 보는 것이 합리적이다.
- 원고는 1999년 12월 20일에 증상을 느껴 진단받았고, 이는 보험 계약 체결(1999년 8~11월) 이후이므로 보험기간 내 발생으로 인정된다. 계약 전 발생했다는 증거는 없다.
- 면책 사유 해당 여부 (해당하지 않음):
- 질병으로 인한 손해 아님: AVN은 기존 질병(ITP)이 아니라 약물 복용(외부 요인)의 부작용으로 발생했으므로 질병으로 인한 손해로 볼 수 없다.
- '기타 의료처치'로 인한 손해 아님: 약관상 면책되는 '기타 의료처치'는 임신, 출산, 외과적 수술처럼 신체에 대한 위험이 통상 예견되는 행위(예: 마취 등)를 의미한다. 의학적 연관성이 불명확하고 보통 사람이 예상하기 어려운 치료약 복용의 부작용은 이러한 '의료처치'와 구분되는 **'우발적인 외래의 사고'**로 해석하는 것이 타당하다.
- 결론: 원고가 입은 상해(AVN)는 보험 약관상 '급격하고도 우연한 외래의 사고'에 해당하며, 보험기간 중 발생했고, 면책 사유에도 해당하지 않으므로 피고는 보험금을 지급할 의무가 있다.
보험금 액수:
- 1심과 동일하게, 양쪽 고관절 기능 완전 상실(각 30%)에 따른 후유장해 보험금 6,050만원 인정. (1심 판결의 오기 수정 언급)
최종 결론 (주문):
- 피고의 항소를 기각한다. (1심 판결 유지)
- 항소비용은 피고가 부담한다.
- 이유: 1심 판결의 보험금 지급 책임 인정은 정당하며, 피고의 항소 이유는 받아들일 수 없다. (지연손해금 부분은 1심과 일부 다르나, 피고만 항소하여 불이익변경금지 원칙상 수정하지 않음)
요약:
'특발성 혈소판 감소증' 치료를 위해 의사 처방에 따라 스테로이드 약물을 복용한 원고에게 부작용으로 '양측 대퇴골두 무혈성 괴사증'(AVN)이 발생하여 인공관절 수술을 받은 사안입니다. 보험사가 상해보험금 지급을 거절하자 소송을 제기했고, 1심에서 원고 일부 승소 판결을 받았습니다. 항소심 법원은 의사 처방에 따른 약물 복용 후 예기치 않게 발생한 심각한 부작용(AVN)은 보험 약관상 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인한 상해에 해당한다고 판단했습니다.
내용
서울고등법원 2004. 07. 09. 선고 2003나37183 판결【보험금】
판결 종류: 항소기각 확정 여부: 확정
【판시사항】약물복용의 부작용으로 인한 상해는 보험계약에서 정한 보험사고인 '우연한 외래사고'에 해당한다고 본 사례
【판결요지】 약물복용의 부작용으로 인한 상해는 약물복용의 효과가 계속 누적됨으로써 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이며 부작용을 예상할 수 없었던 사람의 입장에서는 급격하게 상해가 생긴 것으로 보아야 하므로 약물복용의 부작용으로 인한 상해는 보험계약에서 정한 보험사고인 '우연한 외래사고'에 해당한다고 할 수 있다.
【전 문】【원고, 피항소인】 이○주 【피고, 항소인】 동부화재해상보험 주식회사 【제1심 판결】 서울중앙지방법원 2003.5.13. 선고 2001가단279460 판결 (원고일부승) 【변 론 종 결】 2004. 6. 11. 【판 결 선 고】 2004. 7. 9.
【주 문】
- 피고의 항소를 기각한다.
- 항소비용은 피고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】
- 청구취지 피고는 원고에게 60,500,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 25%의 비율에 의한 돈을 지급하라.
- 항소취지제1심 판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 이에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.
【이 유】
1. 기초사실
가. 원고는 피고와 사이에 피보험자를 원고로 하여 피보험자가 보험기간 중에 **'급격하고도 우연한 외래의 사고'**로 신체에 상해를 입었을 때에는 피고가 그 상해로 인하여 생긴 손해를 보상하기로 하는 내용으로 별지 목록 기재와 같이 ① 1999. 8. 12. 홈런인생보험계약, ② 1999. 9. 17. 21세기 설계보험(별칭 뉴라이프보험 Ⅱ)계약, ③ 1999. 11. 30. 무배당 장기상해 슈퍼안심생활보험계약 (다음부터 위 세 가지 보험계약을 합하여 **'이 사건 각 보험계약'**이라 한다)을 체결하였다.
나. 원고는 1998년 12월경 **'특발성 혈소판 감소증'**이라는 병명의 진단을 받고 그 무렵부터 위 병의 치료를 위하여 스테로이드 계통의 약물인 프레드니솔론과 메틸프레드니솔론(다음부터 '이 사건 약물'이라 한다)을 복용하여 왔는데, 양쪽 고관절에 이상증세가 나타나 1999. 12. 20. 가톨릭의과대학 여의도성모병원에서 진료한 결과 **'양측 대퇴골두 무혈성 괴사증'**이라는 진단을 받았으며, 2000. 1. 4. 대퇴골두 인공 고관절 이식수술을 받아 양쪽 고관절의 기능을 영구히 상실하게 되었다.
다. 이 사건 각 보험계약의 약관 중 이 사건과 관련된 규정은 다음과 같다. (1) 피고는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해('보상하는 손해')를 약관에 따라 보상하되, 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상을 포함되지 아니한다. (2) 피고는 **'피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술, 그밖의 의료처치로 생긴 손해'**는 그 원인의 직접 간접을 묻지 아니하고 배상하지 아니하되, 피고가 부담하는 위험의 결과로 상해를 치료하는 경우에는 보상한다. (3) 피보험자가 **'보상하는 손해'**에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로 사고일부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실된 경우에는 [별표 1(생략)] 각 호에 정한 지급율을 사망시 지급하는 보험금에 곱하여 산정한 후유장해보험금을 피보험자에게 지급한다. (4) [별표 1] 후유장해지급율표에 의하면, 한 팔 또는 한 다리의 3대 관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때의 지급율은 **30%**이다.
[인정근거] 갑 1 내지 3의 각 1, 2, 갑 4 내지 8, 을 1의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장
가. 원고의 주장 원고가 입은 상해는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 발생한 것으로서 이 사건 각 보험계약의 약관에 정한 보상하지 아니하는 손해인 '피보험자의 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처지로 생긴 손해'에 해당하지 않으므로, 피고는 원고에게 위 약관상의 지급기준에 따라 산정한 상해보험금을 지급할 의무가 있다.
나. 피고의 주장 (1) 원고가 1998년 12월경 특발성 혈소판 감소증 진단을 받고 그 무렵부터 계속 이 사건 약물을 복용해 온 점 등에 비추어 이 사건 상해는 이 사건 각 보험계약의 보험기간이 시작되기 전에 이미 발생하였고, 단지 1999. 12. 20. 그 상해가 진단되거나 고정된 것에 불과하므로, 이러한 상해는 보상대상이 되는 보험기간 내 사고라고 할 수 없다. (2) 원고가 이 사건 약물을 복용하면서 담당의사의 설명이나 자각증세 등을 통해 약물을 장기 복용함으로써 무혈성 괴사가 발병하거나 이로 인하여 관절기능이 상실될 수 있다는 점을 충분히 예견할 수 있었으므로, 이 사건 상해는 이 사건 각 보험계약이 보상하는 손해인 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인하여 생긴 손해로 볼 수 없다. (3) 원고가 특발성 혈소판 감소증의 치료를 위하여 이 사건 약물을 복용하다가 그 부작용으로 이 사건 상해가 발생한 것이어서 이는 질병으로 인한 것이므로 이 사건 각 보험계약에서 정한 보상하지 아니하는 손해에 해당하여 피고에게 보험금지급의무가 있다.
3. 판단
가. 보험금지급책임의 존재 여부
(1) 이 사건 상해가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 발생한 것인지 여부 (가) 상해보험의 성질상 피보험자의 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인에 기인한 상해가 보상대상이 되지 않음은 분명한데, 질병의 치료과정에서 복용한 약물의 부작용으로 인하여 발생한 상해가 **'급격하고도 우연한 외래의 사고'**에 해당하는지 여부가 이 사건의 쟁점이다. (나) 상해보험청구권이 발생하기 위해서는 보험금청구권자인 원고가 보험사고라고 주장하는 사고의 ① 급격성, ② 외래성, ③ 우연성의 세 가지 요건을 주장·입증하여야 한다. (다) **'급격성'**은 반드시 사고가 시간적으로 갑작스럽게 일어난 것만을 의미하는 것이 아니고, 피보험자가 예견하지 아니하였거나 예견할 수 없었던 순간에 사고가 생긴 것을 말하는데, 약물복용의 부작용으로 인한 상해는 약물복용의 효과가 계속 누적됨으로써 어느 시점에 나타나는 것이 일반적이고, 그 부작용을 예상할 수 없었던 사람의 입장에서는 급격하게 상해가 생긴 것으로 볼 수 있으므로, 원고가 의사로부터 설명을 듣는 등의 경로를 통해 이러한 약물 부작용을 예견하였거나 예견할 수 있었다고 볼 만한 사정을 찾기 어려운 이 사건에서는 사고의 급격성이 인정된다. (라) 또한, 다음과 같은 여러 가지 사정과, 보통거래약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려하지 말고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한 해석하여야 한다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결, 대법원 1998. 10. 23. 선고 98다20752 판결, 울산지방법원 2005. 6. 1. 선고 2004가합8445,2005가합851 판결)는 점을 종합적으로 고려하며, 원고가 이 사건 약물 복용의 부작용으로 입은 상해는 이 사건 각 보험계약에서 정한 보험사고인 '우연한 외래의 사고'에 해당한다고 봄이 상당하다. ① 원고가 1998년 12월경부터 상당 기간 계속하여 스테로이드 계통의 약물을 복용한 사실은 앞에서 본 바와 같고, 을 1의 기재에 의하면, 현재까지 특발성 혈소판 감소증과 무혈성 괴사 사이의 관련성에 대한 의학적인 보고는 없으며, 다만 그 치료를 위하여 스테로이드 계통의 약물을 복용할 경우에 혈류장애의 부작용이 발생할 수 있고, 그 확률은 전체 투약자의 10 내지 40% 정도 된다. ② 갑 9 내지 11, 갑 12의 1 내지 5, 갑 13, 갑 14의 1 내지 3의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 삼성생명이나 한성생명 같은 다른 보험회사의 상해보험 약관에 따르면, '급격하고도 우연한 외래의 사고'에 상응하는 개념으로 '우발적인 외래의 사고'로서 재해를 규정하면서 한국표준질병사인분류(통계청고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행)의 분류항목 중 '치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생화확적 물질' 가운데 분류번호 Y40에서 Y59 사이에 해당하는 것에 대해서는 그로 인한 상해가 보험사고인 것으로 인정하고 있고, 위 약물 등의 물질에 대하여 상세히 분류하고 있는 한국표준질병사인분류 제3권 색인의 화학물질표에 의하며, 원고가 복용한 이 사건 약물(프레드니솔론과 메틸프레드니솔론)은 위 분류번호 중 Y56에 해당하는 물질로 예시되어 있는데, 피고의 약관상의 보험사고와 다른 보험회사의 약관상의 보험사고를 다른 개념으로 보아야 할 만큼 보험사고 발생 확률이나 보험요율 등에 있어서 차등이 있다는 점을 인정할 만한 자료가 없다. ③ 약물 복용 또는 투약으로 인한 부작용은 체질적인 요인이나 복용량, 복용기간 등에 따라 개인별 편차가 있을 수 있는데, 원고는 특발성 혈소판 감소증의 치료를 위하여 의사의 처방에 따라 스테로이드 계통의 약물을 장기간 복용할 경우에 무혈성 괴사가 발생하여 양쪽 다리의 고괄절의 기능을 상실하게 되는 부작용을 초래할 수 있다는 점을 미처 예견하지 못한 채 이 사건 약물을 복용한 것으로 보인다. (마) 이 사건 상해가 질병 또는 의료처치로 인한 것인지 여부 ① 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외되므로, 상해보험약관에 '외과적 수술 기타의 의료처치의 경우는 보험금 지급의 책임을 지지 아니한다'는 특약은 상해보험의 성질상 당연한 경우를 규정한 것에 지나지 아니한다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 1980. 11. 25. 선고 80다1109 판결 참조). ② 그런데, 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술의 경우에는 통상적으로 의료처치과정에서 일정한 정도의 위험이 수반되고, 피보험자 또는 그 가족의 예견과 동의 아래 그 의료행위가 이루어지는 것이라는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 보험계약의 약관에 정한 **'그 밖의 의료처치'**라고 함은 마취제의 투약처럼 임신, 출산, 유산 또는 외과적 수술에 상응할 정도로 신체에 대한 위험이 따를 것이 예견되는 외과적·내과적 의료처치만을 의미하고, 이 사건과 같이 의학적 연관성이 명확하게 규명되지 않아 보통 사람으로서는 통상 예상하기 어려운 치료약 복용의 부작용으로 생긴 상해는 위와 같은 의료처치와 구분되는 '우발적인 외래의 사고'라고 해석함이 상당하다.
(2) 이 사건 상해가 보험기간 안에 발생한 것인지 여부 보험금청구권자가 보험금을 청구하려면 보험계약에서 정한 보험사고가 보험기간 안에 발생하였다는 점을 주장·입증하여야 하나, 이 사건과 같은 약물 복용의 부작용으로 인한 상해는 투약의 효과가 상당 기간 누적되어 발생하는 것이라는 점에서 그 발생시기는 특별한 사정이 없는, 피보험자에게 통증이나 신체의 변화 등 자각증상이 나타난 때라고 봄이 상당한데, 원고가 고관절에 이상증세를 발견하고 1999. 12. 20. 가톨릭 의과대학 여의도성모병원에서 진료를 받은 결과 무혈성 괴사의 진단을 받은 사실은 앞에서 본 바와 같고, 달리 원고에게 이 사건 각 보험계약 체결 전에 이미 이러한 무혈성 괴사 증세가 나타났다고 볼 만한 증거가 없으므로, 이 사건 보험사고는 보험기간 안에 발생한 것으로 인정된다.
나. 보험금 액수제1심 판결의 이유란 2. 나. (2)항 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조에 따라 그대로 인용한다(다만 합계 '60,050,000원'은 '60,500,000원'의 오기이므로 바로 잡는다).
다. 소결론 따라서 피고는 원고에게 보험금 60,500,000원 및 이에 대하여 원고의 보험금 청구일 이후로서 원고가 구하는 이 사건 소장 송달 다음날인 2001. 11. 14.부터 2003. 5. 31.까지는 상법이 정한 연 6%(헌법재판소가 2003. 4. 24. 구 소송촉진등에관한특례법 제3조 제1항 본문 중 '대통령령으로 정하는 이율' 부분에 대하여 위헌결정을 하고, 이 법률 조항과 법정이율에 관한 규정이 개정되어 2003. 6. 1.부터 적용할 법정이율이 연 20%가 됨에 따라 2003. 5. 31.까지는 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정된다), 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진등에관한특례법이 정한 연 20%의 비율에 의한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
4. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 안에서 이유 있어 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 기각할 것인바, 제1심 판결 중 지연손해금 부분은 이와 결론이 일부 달라 부당하나 피고만이 항소한 이 사건에서 제1심 판결을 피고에게 불이익하게 변경할 수 없으므로, 피고의 항소만 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 이진성(재판장) 류해용 박종택