1. 사 건 명 : 98 조정 - 10, OOOO보장보험 재해사망보험금 지급분쟁
피보험자는 교통사고를 당하여 제3요추 압박골절, 요추부염좌, 경추부염좌 진단하에 입원치료중 C형간염에 의한 간경화, 외상후 악화된 간기능 저하, 간폐증후군, 폐염등의 진단하에 치료도중 사망한 사고에 대해 피신청인은 교통사고에 의한 외상치료보다 체질적 요인인 간기능 저하 및 당뇨증세의 악화로 사망한 것으로 보아 일반사망보험금 지급을 주장하나, 사고발생 전에 간염 또는 당뇨병으로 입원하거나 치료받은 사실이 전혀 없고 사고당시 간기능 검사결과 확인된 혈당등의 수치가 사망에 이를 정도로 위험한 상태가 아니었음을 들어 교통재해 사망보험금 지급조정 결정을 하다 |
2. 분쟁당사자
신 청 인 : 甲
피 신 청 인 : OO생명보험(주)
3. 조정결정사항
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라는 조정결정을 바라다.
5. 이 유
가. 다툼이 없는 사실
신청외 망 OOO이 '94. 11.30 피신청인 OO생명보험(주)와 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 OOOO보장보험계약(가입금액 : 10,000천원, 월납보험료 : 14,000원)을체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자가 '97. 7. 12 교통사고를 당하여 OO광역시 OO구 OO동 1080-5소재 OO성심의원에서 제3요추 압박골절, 요추부염좌, 경추부염좌 진단하에 같은해 9. 22까지 입원치료 받은 사실,
다음날인 9. 23 OO광역시 O구 OO동 3가 7-206소재 OO대학병원으로 전원하여 C형간염에 의한 간경화, 외상(교통사고)후 더 악화된 간기능저하 간폐증후군, 합병된 폐염 진단하에 계속 입원치료를 받던 중 '97. 10. 30 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나. 당사자 주장
신청인은 피보험자가 '97. 7. 22 아침 차량탑승중 신호대기로 정지선에 정차해 있었으나 덤프트럭이 차량후미를 추돌하는 사고를 당하여 OO성심의원에서 제3요추압박골절, 요추염좌, 경추염좌 진단하에 같은해 9. 22 까지 입원치료를 받았으나 상태가 점점 악화되어 다음날인 9. 23 OO대학 병원으로 전원하여 C형 간염에 의한 간경화, 외상후 더 악화된 간기능 저하, 간폐증후군, 합병된 폐염 등의 진단하에 계속 입원치료 받던 중 같은 해 10. 30 사망하였으며,
피보험자의 사망진단서상에도 사망종류가 교통사고로 분류되어 있고, 또한 사망원인도 직접사인 패혈증, 중간선행사인 간폐증후군 및 폐염, 선행사인 간경변, C형간염, 교통사고로 진단하고 있으므로 피보험자는 교통사고로 인해 사망하였음이 명백하므로 교통재해 사망보험금을 지급해 주어야 한다고 주장함에 대하여,
피신청인은 피보험자가 교통사고로 제3요추 압박골절, 요추염좌, 경추염좌 진단하에 입원치료 받은 사실은 인정되나, 이는 생명에 위협을 가할 정도의 중상이 아니며, 오히려 입원당시 피보험자의 간기능 검사결과 혈당 246mg(정상 : 60~120), ALP 443(정상:70~250), r-GTP 322(0~60)으로 측정되어 교통사고로 인한 외상치료 보다는 간기능 및 당뇨를 우선하여 치료할 정도로 간기능저하 및 당뇨증세가 심하였으며, 한편 피보험자는 사고발생 2년전에 당뇨병으로 진단받은 사실이 있으며, 또한 본인도 모르는 사이에 C형간염이 발병되어 서서히 간경변으로 진전된 것으로 판단되므로 결과적으로 피보험자는 지병인 간기능저하 및 당뇨병이 악화되어 사망한 것으로 일반사망보험금 지급이 타당하다고 주장하여 서로 다툰다.
다. 당위원회 판단
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, OO대학교병원 발행 사망진단서, 진료확인서, 진료기록지, OO성심의원 발행 소견서, 검사결과지, 진료기록지, 인천남부경찰서 발행 교통사고 사실확인원, 사고차량 사진 및 수리비견적서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 사망을 당해보험약관에서 정한 교통재해사망으로 볼 수 있는지 여부를 살피건대,
당해보험약관 제8조(보험금 지급사유) 제①항 제 2호에 의하면 보험기간 중 주피보험자가 별표 3에서 정하는 교통재해 이외의 원인으로 사망하였거나 장해분류표 중 1급장해상태가 되었을 때 사망보험금을 지급한다고 규정하고 있고, 같은 항 제3호에 의하면 보험기간중 주피보험자가 교통재해로 인하여 사망하였거나 장해분류표 중 1급장해가 되었을때 교통재해사망보험금을 지급한다고 규정하고 있으며,
또한 위 보험약관 별표 2의 재해분류표에 의하면 "재해"라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 의한 사고를 말한다고 규정하고 있는 바,
피보험자는 교통사고를 당하여 제3요추 압박골절, 요추부염좌, 경추부염좌 진단하에 입원치료를 받고 호전되는 듯 하였으나, 다시 상태가 악화되어 종합병원으로 전원하여 C형간염에 의한 간경화, 외상후 더 악화된 간기능저하, 간폐증후군, 폐염등의 진단하에 계속치료를 받던 중 사망하였는데, 사고당일 피보험자의 간기능검사 결과 간기능저하 및 당뇨증세가 교통사고로 인한 상기 외상을 우선하여 치료할정도로 심한 상태에 있었기 때문에 피보험자는 질병에 의해 사망하였다고 볼 수도있겠으나,
피보험자는 사고발생 전에 간염 또는 당뇨병으로 입원하거나 치료받은사실이 전혀 없을 뿐만 아니라, 사고당시 피보험자의 간기능검사결과에서 확인된 혈당 등의 수치상으로는 피보험자가 단기간내에 사망에 이를 정도로 위험한 상태는 아니었다고 판단되며, 금번 교통사고로 인한 요추압박골절의 부상으로 인해 본인도 인지하지 못한 상태에서 발병된 간염과 당뇨증세가 급격히 악화되면서 호흡곤란 및 호흡부전을 일으켜 사망하였을 것으로 판단되므로 피보험자의 사망은 교통재해사망으로 인정함이 타당하다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.
'<<보험관련>> > 보험분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 제1997-16호] 요추부수핵탈출증의 병변과 사고와의 인과관계 (0) | 2017.06.15 |
|---|---|
| 제1998-4호] 일반사망보험금 지급관련 분쟁(98-04) (0) | 2017.06.14 |
| 제1998-12호] 재해장해급여금 지급관련 분쟁 (0) | 2017.06.14 |