1. 사 건 명 : 98 조정 - 11, 장해급여금 지급분쟁
○○금속공업(주)에서 4년간 자재운전직에 근무하는 피보험자가 이동시 머리위로 자재가 떨어질 위험이 있어 항상 위를 쳐다보면서 작업을 수행하던중 척추에 이상이 있어 MRI촬영 결과 “경추간판탈출증”의 진단을 받고 입원치료중 재해입원급여금등의 지급을 신청한데 대해, 피보험자가 계속적 반복적으로 동 업무를 수행해 온 사실과 일부 퇴행성 병변이 보인다는 진단결과를 근거로 이 사고는 재해가 아닌 직업환경적 요인에 의해 발생하였다고 판단, 지급청구를 각하조정 결정하다. |
2. 분쟁당사자
신 청 인 : 甲
피 신 청 인 : OO생명보험(주)
3. 각하결정사항
신청인의 피신청인에 대한 재해입원급여금 등의 지급청구를 각하한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 재해장해급여금 등을 지급하라는 조정결정을 바라다.
5. 이 유
가. 다툼이 없는 사실
신청외 OOO이 '95. 12. 20 피신청인 OO생명보험(주)와 자신을 계약자로 하고 남편 OOO을 피보험자로 하여 OOOO저축보험계약(가입금액 : 40,000천원, 월납보험료 : 469,200원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자가 '97. 9. 22 OO광역시 OO구 OO동 552 - 1번지 소재 OO병원에서 경추 제 4,5추간판탈출증 진단하에 '98. 2. 9 본 분쟁건 접수일 현재까지 입원치료 중인 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나. 당사자 주장
신청인은 '93. 10. 10 OO금속공업(주)에 입사하여 4년여동안 작업장에서 호이스트 운전을 계속해 왔으며, 호이스트는 작업자의 머리 위부분으로 이동하기 때문에 자재가 머리위로 떨어질 위험이 있어 계속적으로 위를 쳐다 보면서 작업을 하던 중 '97. 8. 12 09:30경 갑자기 목에 심한 통증이 있어, 처음에는 약국에서 혈액순환제를 사서 복용하였고,
또한 한의원에서 계속 치료를 받았으나 호전되지 않고 양 상지의마비증세가 심해져서 '97. 9. 22 OO병원에 입원하여 CT 및 MRI촬영결과 경추 제 4,5추간판탈출증 진단하에 현재까지 입원치료중이므로 재해입원급여금 및 장기입원급여금을 지급해 주어야 한다고 주장함에 대하여, 피신청인은 피보험자가 경추간판탈출증 진단하에 입원치료중인 사실은 인정되나 피보험자의 진단명인 추간판탈출증은 척추의 퇴행성 변화에 의해서 섬유륜의 내측 또는 외측 섬유의 파열로 일부 또는 전부가 탈출을 일으켜 척수의 경막이나 신경근을 압박하여 신경증상을 일으키는 질환이며,
또한 피보험자는 OO금속공업(주)에 입사하여 4년여동안 운전직에 근무하면서 피보험자가 행하는 작업의 특성상 계속적 반복적으로 위를 쳐다보면서 작업에 종사하는 자이므로 피보험자의 경추간판탈출증 진단은 당해보험 약관에서 정하는 급격성, 우연성, 외래성이 결여되어 있고, 또한 재해사고의 범주에서 제외하고 있는 직업상의 계속적, 반복적인 동작으로 인해 발병되었다고 봄이 타당하므로 재해입원급여금 등의 지급대상이 아니라고 주장하여 서로 다툰다.
다. 당 위원회 판단
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 당해보험약관 및 청약서, OO병원 발행 입퇴원확인서, 산재요양신청서 및 소견서, 피보험자 사실확인서, OO병원 발행 의료자문에 대한 회신내용등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 입원치료가 당해보험약관에서 정하는 재해입원급여금 지급대상에 해당한다고 볼 수 있는지 여부에 대하여 살피건대,
당해보험약관 제 7조(보험금 지급사유) 제①항 제4호, 제5호에 의하면 피보험자가보험기간중 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 하여 4일이상 계속 입원하였을 때에는 재해입원급여금을 지급한다고 규정하고 있고, 121일 이상 계속입원하였을 때에는 장기재해입원급여금을 지급한다고 규정하고 있으며, 또한 동약관 별표 2의 재해분류표에 의하면 "재해"라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에서 정한 사고를 말한다고 규정하고 있는 바,
피보험자는 OO금속공업(주)에 근무하면서 호이스트 운전직에 종사해 왔으며 호이스트 운전은 작업장내에서 자재를 다른 곳으로 옮기는 작업으로 이동시 작업자의 머리 위로 (지상으로부터 10m) 적재함이 이동하기 때문에 자재가 떨어질 위험이 있어 항상 위를 쳐다보면서 작업을 해 왔다는 사실이 인정되고,
또한 피보험자는 4년여동안 계속적 반복적으로동 업무를 수행해 온 사실과 피보험자의 MRI 촬영결과 일부 퇴행성병변이 보인다는 소견 등으로 미루어 볼 때 피보험자의 경추간판탈출증은 우발적인 외래사고로 인해 발병되었다고 하기에는 무리가 있다 할 것이고, 오히려 직업환경적 요인에 의한 것으로 인정함이 타당하다 할 것이다.
따라서 재해사고를 전제로 한 신청인의 재해입원급여금 및 장기입원급여금 지급 청구는 그 이유가 없다고 할 것이므로 각하결정 사항과 같이 결정한다.
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