1. 사 건 명 : 본건 피보험자가 등산중 실족사고로 인하여 뇌경색이 발생하였다고 볼 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : 정○○
피신청인 : 甲생명보험㈜
3. 신청취지
피보험자는 평소 건강한 상태에서 등산도중 실족하는 사고로 머리에 충격을 받아 뇌경색이 발생하였고 이로 인해 장해(1급)가 발생하였으므로 약관에서 정하는 재해장해보험금이 지급되어야 함.
4. 이 유
◆ 사실관계
- 보험종목 : - 계약자 / 피보험자 : - 계약일자 : - 보험기간 : - 월보험료 : - 재해로 인한 1급장해보험금(휴일) : - 질병으로 인한 1급장해보험금 : | ○○보장보험 정○○ / 정○○ `99. 6. 24. `99. 6. 24.～`09. 6. 24. 268,450원 17억 9,500만원 1,350만원(4,500만원×30%) |
○ 피보험자(`39년생)는 보험가입전 건강진단시 고혈압(170/100)의 소견이 있어 `99. 6. 24. 특별인수조건*으로 ○○보장보험에 가입됨.
* 피보험자가 심장질환 및 뇌혈관질환으로 사망 또는 1급장해가 되었을 경우 동 사고가 계약일부터 5년이내에 발생하면 경과년수에 따라 사망보험금이 연도별로 차등ㆍ삭감지급되며, 5년이 경과하여 발생하면 정상 지급됨.
○ `00. 4. 13.(임시 공휴일) 오전 10시 27분경 경기도 동두천시 소재 소요산 하백운대 부근에서 신체 좌측부위 마비로 119구조대에 의해 경기도 동두천시 소재 ㅇㅇ의원으로 후송된 후, 같은날 서울특별시 용산구 소재 ㅇㅇ병원에 응급으로 이송됨.
- 당시 ○○병원의 경과기록지(progress note)에 의하면 피보험자의 혈압은 186/110이었고, 두부에 외상(찰과상과 타박상)이 있었다고 기록되어 있음.
○ `00. 4. 13.부터 같은해 6. 10.까지 ○○병원에서 뇌경색, 뇌좌상으로 수술 및 입원치료를 받았고,
- `00. 5. 8. 및 같은해 10. 26. 동 병원에서 중추신경계에 뚜렷한 장해가 남아 “항상간호”를 받아야 하는 상태(1급장해)에 해당된다는 내용으로 후유장해진단서를 발급받음.
◆ 당사자의 주장
○ 신청인의 주장
- 피보험자는 평소 건강하였으며, 사고당시 등산을 하던중 실족하는 사고로 머리를 다쳐 뇌경색이 발생하였고 이로 인해 장해상태가 되었으므로 재해장해보험금이 지급되어야 함.
○ 피신청인의 주장
- 뇌경색은 거의 대부분 고혈압으로 인하여 발생하는 바, 본건 피보험자는 건강진단시 혈압이 높아 혈관계 질환은 면책되는 조건으로 특별히 인수되었으며, 본건 뇌경색 발병과 관련하여 의료자문한 결과 외상과는 인과관계가 없다는 의견도 있어 재해장해보험금 지급을 거절한 것은 정당함.
5. 위원회의 판단
◆ 본건 피보험자가 1급 장해에 해당한다고 볼 수 있는지 여부
○ 본건 특별인수조건에 의거 뇌혈관질환의 경우 사망 또는 1급장해가 되는 경우에만 일반사망보험금이 지급되고,
- 당해 약관에서 장해등급의 판정은 재해일로부터 180일이내에 확정되지 아니하는 경우에는 재해일로부터 180일이 되는 날의 의사의 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해상태의 등급으로 결정한다고 규정하고 있는 바,
○ ◇◇병원의 `00. 5. 8.자 후유장해진단서에 의하면피보험자는 약관상 “항상간호”(1급)가 필요한 상태라고 되어 있으나, `00. 7. 31.자 진료확인서에는 “수시간호”(2급)가 필요한 상태라고 하였다가 또다시 `00. 10. 26.자 후유장해진단서에서 “항상간호”가 필요하다고 되어 있으므로,
- 피보험자는 `00. 10. 26. “항상간호”를 요하는 1급 장해로 확정되었다고 보아야 함.
◆ 본건 장해가 재해로 인하여 발생하였다고 볼 수 있는지 여부
○ 당해 약관(재해장해연금특약 포함)에 의하면 피보험자가 재해를 직접적인 원인으로 하여 장해가 발생할 경우 재해장해보험금을 지급한다고 규정하면서,
- 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)를 말한다고 규정하고 있는 바,
○ 본건 피보험자의 장해발생은 아래의 이유로 약관상 재해로 인하여 발생하였다고 인정하기 어려움.
- 본건 사고당시 최초 내원한 ㅇㅇ의원의 진료확인서에 의하면 두부외상의 흔적은 뚜렷치 않다고 하면서 자발성 뇌경색으로 추정된다는 소견이 있는 점.
- ◇◇병원 신경외과 전문의 의료자문결과 CT와 뇌혈관촬영 검사결과는 전형적인 내경동맥 폐쇄에 의한 뇌경색 소견으로 피보험자의 뇌혈관질환에 의한 결과로 판단하면서, 뇌혈관 폐쇄와 뇌경색의 진행이 선행되어 실족하였을 것이며 실제 두부외상은 뚜렷하게 수상하지 않았던 것으로 추정하고 있는 점.
- ◇◇병원의 `00. 7. 31자 진료확인서에 의하면 장해의 원인으로 재해 및 질병을 모두 인정하고 있으나, 의료경험칙상 뇌경색은 고령, 고혈압, 동맥경화, 고지혈증 등으로 발생하는 것이 일반적이고 찰과상(타박상)으로 발생하기는 극히 이례적이라 할 것이어서, 이러한 점을 고려하면 피보험자는 질병 또는 체질적 요인이 있는 상태에서 뇌경색이 발병하였고, 이로 인하여 넘어져서 두부에 외상(찰과상, 타박상)이 생겼다고 봄이 상당하다고 인정되는 점.
5. 결 론
본건 피보험자는 약관상 1급 장해에 해당된다고 인정되나, 재해로 인하여 장해가 발생하였다고 인정하기는 어렵다고 판단되므로 특별인수조건에 의거 산정된 일반사망보험금(1,350만원)이 지급되어야 할 것임.