1. 안 건 명 : 책임개시일 이후 최초로 암 진단이 확정되었다고 볼 수 있는지 여부
2. 당 사 자
신 청 인 : X
피신청인 : Y화재해상보험주식회사
3. 신청취지
2003. 6. 진단받은 골암은 책임개시일 이후에 최초로 진단받은 암에 해당함에도 암진단급여금을 지급하지 않음은 부당하므로 당해 약관에서 정하고 있는 암진단급여금을 지급하라.
4. 이 유
가. 사실관계
ㅇ 신청인은 아래와 같은 내용으로 보험계약을 체결함
- 보험종목 : 무배당건강보험(암치료비용 담보 특별약관)
- 피보험자 : X
- 보장금액 : 수술비:200만원, 입원제비용:200만원, 암수술비:100만원, 암진단급여금(일반암):1000만원 등
ㅇ 2000. 8. 5. 보험가입 후 2000. 8.24. A병원에서 유방절제술 시행.
ㅇ 동 병원에서 2000. 9.21.부터 2001. 2.16. 6회에 걸친 항암치료를 받은 후 2001. 2.17.부터 유방조영술 및 핵의학 검사로 추적관찰 중, 2003. 5.27. 핵의학검사상 경추(7번), 요추(5번), 우측장등에 轉移 흔적이 관찰되어 유방암 재발 소견을 받음.
ㅇ 2003. 6.20. B병원에서 유방암에 의한 전이성 골암 소견이 나와 2003. 6.23. 부터 2003. 6.30. 동 병원에서 항암치료 후 퇴원함.
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
- 책임개시일 이전(2000.11.3)에 유방암으로 진단 확정받은 사실은 있으나, 2003. 6. 진단받은 골암은 당해 약관에서 정하고 있는 책임개시일 이후 최초로 진단 확정받은 암이라 할 수 있으므로 암진단급여금을 지급함이 타당함.
(2) 피신청인 주장
- 2003. 6. 진단받은 암은 당해 약관에서 정하고 있는 책임개시일 이후 최초로 진단 확정된 암이 아니라 책임개시일 이전에 발병된 유방암이 골수로 전이되어 재발된 암이므로 암진단급여금 지급은 곤란함.
다. 위원회의 판단
□ 해당약관
ㅇ 암치료비용담보 특별약관 제1조(보상하는 손해) 제1항에는 ‘보험회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간중 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정된 경우 이 특별약관에 따라 암진단급여금(1천만원), 상피내암진단급여금(200만원)을 각각 1회에 한하여 지급하여드리는 것’으로 규정되어 있음.
ㅇ 동조 제2항에는 ‘동조 제1항에서 암진단의 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 하며, 상피내암진단의 책임개시일은 계약일로 하는 것’으로 규정되어 있음.
□ 약관상 보험자 면책 해당 여부
ㅇ 당해 약관에 있어 보험회사의 보험금 지급책임이 발생하는 경우는 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후(계약일로부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날)최초로 암으로 진단이 확정된 경우에 해당함.
ㅇ 신청인은 유방암 완치 후 2003. 6. 골암 진단을 받은 사실을 근거로 골암의 경우 책임개시일 이후 최초로 진단 확정받은 암에 해당함을 이유로 암진단급여금의 지급을 주장하나, 아래와 같은 사정을 볼 때 신청인의 주장은 타당하지 않은 것으로 판단됨.
- 유방절제술 시행 후 상당기간 유방조영술, 핵의학 검사등을 통해 계속적으로 추적 관찰한 사실에 비추어 신청인 주장과 달리 유방암세포가 완전히 제거되어 실질적으로 이에 대한 치료가 종결되었다고 보기 어려운 점.
- 2003. 6. B병원에서 실시한 MRI 검사상 발견된 골암은 유방암과 의료경험칙상 상당 인과관계가 존재한다고 볼 수 있고, 따라서 골암은 새로이 발병된 질병이 아닌 유방암에서 전이되어 발병된 질병으로 봄이 상당한 점.
- 원발성 암이 위암이고 위에서 난소로 전이되어 난소암이 발생되었다면, 최초의 암으로 진단확정된 암은 위암이라고 본 사례에 비추어 본 건의 경우 책임개시일 이전에 이미 최초의 암으로 진단확정된 상태였다고 봄이 타당한 점. (분조위 00-54호, 2000.12.12)
- 당해 약관에 책임개시일 후에 최초로 암으로 진단이 확정된 경우 암진단급여금을 지급하기로 하였으므로 책임개시일 이전에 발병된 암에 의해 전이되어 발병된 암에 대해서 피신청인은 해당보험금을 지급할 책임이 없는 점.
라. 결론
□ 따라서 신청인이 주장하는 골암은 책임개시일 이후 최초로 진단받은 암으로 볼 수 없으므로, 피신청인은 신청인에게 암진단급여금을 지급할 책임이 없는 것으로 판단됨.
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